เวชระเบียน: ความเข้าใจตามที่ผู้เชี่ยวชาญระบุ วัตถุประสงค์ ประเภท หน้าที่ และประโยชน์

เวชระเบียน: ความเข้าใจตามผู้เชี่ยวชาญ วัตถุประสงค์ ประเภท หน้าที่ และประโยชน์ - Medical Record คืออะไร เป็นคำที่ใช้กันในวงการแพทย์ เพื่อให้เข้าใจได้ดีขึ้นว่าเวชระเบียนหมายถึงอะไร จะเป็นการดีกว่าหากเราจะอ้างอิงบทความด้านล่างนี้

เวชระเบียน: ความเข้าใจตามผู้เชี่ยวชาญ วัตถุประสงค์ ประเภท หน้าที่ และประโยชน์

---

เวชระเบียน คือ บันทึกหรือบันทึกว่าใคร ทำอะไร ทำไม เมื่อไร และให้บริการอย่างไร ผู้ป่วยในระหว่างระยะเวลาการรักษา หรืออีกนัยหนึ่ง ความหมายของเวชระเบียน คือ การบันทึกผลการรักษาของ อดทน. ต่อไปนี้เป็นคำจำกัดความตามผู้เชี่ยวชาญและกฎหมาย:

มาตรา 46 วรรค (1) ของกฎหมายการแพทย์

เวชระเบียน คือ แฟ้มที่มีบันทึกและเอกสารเกี่ยวกับตัวตนของผู้ป่วย การตรวจ การรักษา การกระทำ และบริการอื่น ๆ ที่มอบให้กับผู้ป่วย

ฮัฟฟ์แมน (1999)

จากข้อมูลของ Huffman เวชระเบียนเป็นข้อเท็จจริงที่เกี่ยวข้องกับอาการของผู้ป่วย ประวัติทางการแพทย์ และ ยาในอดีตและปัจจุบันที่เขียนโดยบุคลากรทางการแพทย์ที่ให้บริการแก่ผู้ป่วย เดอะ.

กฎหมายฉบับที่ 29 ปี 2004

ตามกฎหมายฉบับที่ 29 ของปี 2547 มาตรา 46 วรรค (1) เกี่ยวกับการปฏิบัติทางการแพทย์ เวชระเบียนเป็นไฟล์ที่มีบันทึก และเอกสารเกี่ยวกับตัวตนของผู้ป่วย การตรวจสุขภาพ การดำเนินการ และบริการอื่น ๆ ที่จัดให้แก่ อดทน.

ไอดี (2548)

ตาม IDI (2005) เวชระเบียนเป็นบันทึกในรูปแบบลายลักษณ์อักษรหรือรายละเอียดของกิจกรรมการบริการที่จัดทำโดยผู้ให้บริการทางการแพทย์หรือสุขภาพแก่ผู้ป่วย

ฮานาฟียาห์และอาเมียร์ (2550)

จากข้อมูลของ Hanafiah และ Amir เวชระเบียนเป็นชุดของข้อมูลเกี่ยวกับตัวตน ผลของการรำลึก การตรวจ และบันทึกกิจกรรมทั้งหมดของเจ้าหน้าที่ดูแลสุขภาพกับผู้ป่วยเป็นครั้งคราว

หมายเลข PERMENKES 269/MENKES/PER/III/2008

ตาม PERMENKES Number 269/MENKES/PER/III/2008 เวชระเบียนคือไฟล์ที่มีบันทึกของเอกสารต่างๆ เกี่ยวกับอัตลักษณ์ของผู้ป่วย การตรวจ การรักษา การดำเนินการ และบริการอื่นๆ ที่ได้รับ อดทน.

วัตถุประสงค์ของเวชระเบียน

วัตถุประสงค์ของเวชระเบียนตาม Hatta (1985) ประกอบด้วยหลายแง่มุม ได้แก่ ด้านการบริหาร กฎหมาย การเงิน การวิจัย การศึกษา และเอกสาร ซึ่งอธิบายได้ดังนี้

• ด้านการบริหาร. ไฟล์เวชระเบียนมีค่าการบริหารเนื่องจากเนื้อหาเกี่ยวข้องกับการดำเนินการตาม อำนาจหน้าที่ในฐานะบุคลากรทางการแพทย์และพยาบาลในการบรรลุเป้าหมายการบริการ สุขภาพ.
• ด้านการแพทย์. แฟ้มเวชระเบียนมีค่าทางการแพทย์เพราะใช้เป็นหลักในการวางแผนการรักษา/การดูแลที่ต้องให้กับผู้ป่วย
• ด้านกฎหมาย. แฟ้มเวชระเบียนมีค่าทางกฎหมายเนื่องจากเนื้อหาเกี่ยวข้องกับปัญหาการรับประกันความแน่นอนทางกฎหมาย บนพื้นฐานของความยุติธรรม ในบริบทของความพยายามบังคับใช้กฎหมายและแสดงหลักฐานเพื่อบังคับใช้ ความยุติธรรม.
• ด้านการเงิน. แฟ้มเวชระเบียนมีมูลค่าเป็นตัวเงินเนื่องจากเนื้อหาเกี่ยวข้องกับข้อมูลและสารสนเทศที่สามารถใช้ในการคำนวณค่าใช้จ่ายในการรักษา/การดำเนินการและการดูแลรักษา
• ด้านการวิจัย. แฟ้มเวชระเบียนมีคุณค่าทางการวิจัย เนื่องจากเนื้อหาเกี่ยวข้องกับข้อมูล/สารสนเทศที่สามารถใช้ในการวิจัยและพัฒนาทางวิทยาศาสตร์ในภาคสุขภาพ
• ด้านการศึกษา แฟ้มเวชระเบียนมีคุณค่าทางการศึกษา เนื่องจากเนื้อหาเกี่ยวข้องกับข้อมูล/สารสนเทศเกี่ยวกับพัฒนาการ/ลำดับเหตุการณ์และกิจกรรมของบริการทางการแพทย์ที่ให้แก่ผู้ป่วย ข้อมูลนี้สามารถใช้เป็นสื่อการสอน/อ้างอิงในสาขาวิชาชีพด้านสุขภาพ
• ด้านเอกสาร. ไฟล์ประวัติทางการแพทย์มีค่าเป็นเอกสารประกอบ เนื่องจากเนื้อหาเกี่ยวข้องกับแหล่งที่มาของความทรงจำ ต้องจัดทำเป็นเอกสารและใช้เป็นเอกสารสำหรับรายงานความรับผิดชอบและรายงานของสถานบริการ สุขภาพ.

ประโยชน์ของเวชระเบียน

จากข้อมูลของสภาการแพทย์อินโดนีเซีย (2006) ประโยชน์ของเวชระเบียนรวมถึง:

• การรักษาผู้ป่วย
  เวชระเบียนมีประโยชน์เพื่อใช้เป็นพื้นฐานและแนวทางในการวางแผนและวิเคราะห์โรคและวางแผนการรักษา การดูแล และการปฏิบัติทางการแพทย์ที่ต้องให้กับผู้ป่วย
• การปรับปรุงคุณภาพบริการ
  การทำเวชระเบียนที่ชัดเจนและครบถ้วนเพื่อประกอบวิชาชีพเวชกรรมจะดีขึ้น คุณภาพการบริการเพื่อคุ้มครองบุคลากรทางการแพทย์และให้เกิดสุขภาวะของประชาชน เหมาะสมที่สุด
• การศึกษาและการวิจัย
  เวชระเบียน คือ ข้อมูลพัฒนาการตามลำดับเวลาของโรค บริการทางการแพทย์ การรักษาและการดำเนินการทางการแพทย์ เป็นประโยชน์เพื่อเป็นข้อมูลสารสนเทศในการพัฒนาการเรียนการสอนและการวิจัยทางด้านการแพทย์และวิชาชีพเวชกรรม ฟัน.
• การเงิน
  ไฟล์เวชระเบียนสามารถใช้เป็นแนวทางและเอกสารสำหรับการพิจารณาการจัดหาเงินทุนสำหรับบริการด้านสุขภาพที่สถานพยาบาล บันทึกเหล่านี้สามารถใช้เป็นหลักฐานทางการเงินแก่ผู้ป่วยได้
• สถิติสุขภาพ
  เวชระเบียนสามารถใช้เป็นวัสดุสำหรับสถิติสุขภาพ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเพื่อศึกษาพัฒนาการด้านสาธารณสุขและกำหนดจำนวนผู้ป่วยด้วยโรคบางชนิด
• การพิสูจน์ประเด็นทางกฎหมาย วินัย และจริยธรรม
  เวชระเบียนเป็นหลักฐานหลักที่เป็นลายลักษณ์อักษร จึงมีประโยชน์ในการแก้ปัญหาทางกฎหมาย วินัย และจริยธรรม

การใช้เวชระเบียน

การใช้เวชระเบียนรวมถึง:

• เป็นเครื่องมือสื่อสารระหว่างแพทย์และเจ้าหน้าที่สาธารณสุขอื่น ๆ ที่มีส่วนในการให้บริการ การรักษา การดูแลผู้ป่วย
• เพื่อเป็นพื้นฐานในการวางแผนการรักษา/การดูแลผู้ป่วย
• เป็นหลักฐานลายลักษณ์อักษรของการให้บริการทั้งหมด การดำเนินโรค และการรักษาในขณะที่ผู้ป่วยมาเยี่ยม/รักษา
• เพื่อเป็นข้อมูลในการวิเคราะห์ วิจัย และประเมินคุณภาพการให้บริการแก่ผู้ป่วย
• ปกป้องผลประโยชน์ทางกฎหมายของผู้ป่วย โรงพยาบาล ตลอดจนแพทย์และเจ้าหน้าที่สาธารณสุขอื่นๆ
• ให้ข้อมูลพิเศษที่มีประโยชน์มากสำหรับการวิจัยและการศึกษา
• เพื่อเป็นฐานในการคำนวณค่าใช้จ่ายในการชำระค่าบริการทางการแพทย์ของผู้ป่วย
• กลายเป็นแหล่งที่มาของหน่วยความจำที่ต้องจัดทำเป็นเอกสาร ตลอดจนเนื้อหาสำหรับความรับผิดชอบและรายงาน

ประเภทของเวชระเบียน

ตามระยะเวลาการจัดเก็บเวชระเบียนมี 2 (สอง) ประเภท ได้แก่ :

ไฟล์เวชระเบียนที่ใช้งานอยู่

คือไฟล์เวชระเบียนที่ยังคงใช้งานอยู่ในสถานพยาบาล เช่น โรงพยาบาล และยังคงจัดเก็บในพื้นที่จัดเก็บไฟล์เวชระเบียน

ไฟล์เวชระเบียนที่ไม่ได้ใช้งาน

ได้แก่แฟ้มเวชระเบียนที่หากเก็บไว้ในหน่วยงานเวชระเบียนไม่น้อยกว่าห้าปี ตั้งแต่วันสุดท้ายที่ผู้ป่วยได้รับบริการในสถานพยาบาลหรือห้าปีหลังจากเสียชีวิต โลก.

เนื้อหาและการบันทึกข้อมูลเวชระเบียน

กรอกเวชระเบียน

จากข้อมูลของสภาการแพทย์อินโดนีเซีย (พ.ศ. 2549) เวชระเบียนประกอบด้วยเนื้อหา 2 ส่วน ได้แก่

• หมายเหตุ ได้แก่ คำอธิบายเกี่ยวกับตัวตนของผู้ป่วย การตรวจผู้ป่วย การวินิจฉัย การรักษา การกระทำและ บริการอื่นที่ดำเนินการโดยแพทย์และทันตแพทย์หรือเจ้าหน้าที่สาธารณสุขตาม ความสามารถ
• เอกสาร ได้แก่ ความสมบูรณ์ของบันทึก เช่น เอกซเรย์ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และข้อมูลอื่น ๆ ตามความสามารถทางวิทยาศาสตร์

ข้อมูลเวชระเบียน

จากข้อมูลของ Guwandi (1992) มีข้อมูล 4 (สี่) ประเภทในเวชระเบียน ได้แก่:

• ข้อมูลส่วนบุคคล ได้แก่ ตัวตนของผู้ป่วย เริ่มตั้งแต่ ชื่อ เลขที่ บัตรประชาชน, ที่อยู่, สถานที่เกิด, วันเดือนปีเกิด, ประเภท เพศ, อาชีพ, ญาติสนิท, เลขทะเบียน, แพทย์ผู้รักษา, แหล่งที่มาของการอ้างอิง, วันที่เข้า และวันที่ ออกไป.
• ข้อมูลทางการเงิน ได้แก่ ข้อมูลจากผู้รับผิดชอบ ที่อยู่ บริษัท บริษัทประกันที่รับประกันภัย ประเภทประกัน และเลขที่กรมธรรม์
• ข้อมูลทางสังคม ได้แก่ ข้อมูลสัญชาติ สัญชาติ ความสัมพันธ์ในครอบครัว การดำรงชีวิต กิจกรรมในชุมชน และข้อมูลตำแหน่งทางสังคมของผู้ป่วย
• ข้อมูลทางการแพทย์ ได้แก่ ข้อมูลทางการแพทย์ของผู้ป่วยจากการรำลึก การตรวจร่างกาย อาการทั่วไป/ชีพจร ความดันโลหิต การวินิจฉัยเมื่อเข้ารับการรักษา บันทึก การรักษา, ความคืบหน้า / การเสื่อมสภาพของผู้ป่วย, คำสั่งแพทย์, การตรวจสนับสนุน, ห้องปฏิบัติการ, X-rays, EKG, รายงานของพยาบาล, การปรึกษาหารือ การปฏิบัติงาน และบันทึกการปฏิบัติต่าง ๆ ขณะผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลและชื่อแพทย์ผู้ทำการรักษาผู้ป่วยและ วันที่.

การจัดเก็บและการเก็บถาวรเวชระเบียน

เวชระเบียนจัดเก็บตามเลขทะเบียนผู้ป่วยหรือเลขเวชระเบียนซึ่งเรียงลำดับ ตามเลขท้าย(หลักขั้ว) เลขกลาง(หลักกลาง) หรือเลขตรง(ตรง ตัวเลข). ตามข้อมูลของกระทรวงสาธารณสุขอินโดนีเซีย (2006) ตามตำแหน่งที่เก็บไฟล์เวชระเบียน การจัดเก็บเวชระเบียนแบ่งออกเป็น 2 ประเภท ได้แก่

การรวมศูนย์

ระบบจัดเก็บเอกสารเวชระเบียนกลาง ได้แก่ ระบบการจัดเก็บโดยรวมเป็นหนึ่งเดียว แฟ้มเวชระเบียนสำหรับผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน และผู้ป่วยฉุกเฉินไว้ในโฟลเดอร์เดียว พื้นที่จัดเก็บ.

การกระจายอำนาจ

ระบบการจัดเก็บเอกสารเวชระเบียนเป็นแบบกระจายอำนาจ คือ ระบบการจัดเก็บโดยแยก แฟ้มเวชระเบียนสำหรับผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยฉุกเฉิน และผู้ป่วยใน แยกเป็นแฟ้มและ/หรือสถานที่ ตามลำพัง. โดยปกติแล้วแฟ้มเวชระเบียนสำหรับผู้ป่วยนอกและการดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินจะถูกจัดเก็บไว้ในชั้นเก็บแฟ้มเวชระเบียนในหน่วยเวชระเบียนหรือบริเวณลงทะเบียนผู้ป่วยนอก ในขณะที่แฟ้มเวชระเบียนผู้ป่วยในจะถูกจัดเก็บไว้ในห้องเก็บอื่น เช่น หอผู้ป่วยหรือหน่วยบันทึกข้อมูลที่แยกจากพื้นที่จัดเก็บเวชระเบียนผู้ป่วยใน ทาง

ขั้นตอนการจัดระบบเวชระเบียน

ต่อไปนี้เป็นขั้นตอนต่างๆ ในการจัดทำเวชระเบียน ประกอบด้วย:

ขั้นตอน

มาตรา 46 วรรค (1) ของกฎหมายการประกอบวิชาชีพเวชกรรมกำหนดว่าแพทย์และทันตแพทย์จะต้องจัดทำเวชระเบียนในการประกอบวิชาชีพเวชกรรม หลังจากให้บริการทางเวชปฏิบัติแก่ผู้ป่วย แพทย์ และทันตแพทย์ทันที กรอกประวัติการรักษาโดยกรอกหรือเขียนบริการทางการแพทย์ทั้งหมดที่ได้รับ เขาทำ.

บันทึกแต่ละรายการในเวชระเบียนต้องระบุชื่อ เวลา และลายมือชื่อของเจ้าหน้าที่ที่ให้บริการหรือดำเนินการ หากการบันทึกเวชระเบียนใช้เทคโนโลยีสารสนเทศอิเล็กทรอนิกส์ ลายเซ็นสามารถแทนที่ได้โดยใช้หมายเลขประจำตัวส่วนบุคคล (เข็มหมุด).

ในกรณีที่เกิดข้อผิดพลาดขณะบันทึกในเวชระเบียน บันทึกและไฟล์ต่างๆ ไม่อาจลบออกหรือลบออกได้ไม่ว่าด้วยวิธีใด การเปลี่ยนแปลงบันทึกข้อผิดพลาดในเวชระเบียนทำได้โดยการขีดฆ่าแล้วใส่ชื่อย่อของเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องเท่านั้น คำอธิบายเพิ่มเติมเกี่ยวกับขั้นตอนนี้สามารถอ่านได้ในระเบียบของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขว่าด้วยเวชระเบียนและแนวทางปฏิบัติ

ความเป็นเจ้าของเวชระเบียน

ตามกฎหมายเวชปฏิบัติ ไฟล์เวชระเบียนเป็นของแพทย์ ทันตแพทย์ หรือสถานพยาบาล ในขณะที่เนื้อหาในเวชระเบียนและเอกสารแนบเป็นของผู้ป่วย

การจัดเก็บเวชระเบียน

เวชระเบียนต้องจัดเก็บและเก็บเป็นความลับโดยแพทย์ ทันตแพทย์ และผู้นำสถานพยาบาล ตามกฎกระทรวงสาธารณสุข ระยะเวลาจัดเก็บสูงสุดคือ 5 ปี และเวชระเบียนต้องมีอายุอย่างน้อย 25 ปี

การจัดระเบียบเวชระเบียน

การจัดระเบียบเวชระเบียนเป็นไปตามระเบียบของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข หมายเลข 749a/Menkes/Per/XII/1989 ว่าด้วยเวชระเบียน (กำลังปรับปรุง) และแนวทางปฏิบัติ

การแนะแนว การควบคุมและการกำกับดูแล

สำหรับคำแนะนำ การควบคุม และการกำกับดูแลขั้นตอนเวชระเบียน ดำเนินการโดยรัฐบาลกลาง สภาการแพทย์อินโดนีเซีย รัฐบาลท้องถิ่น องค์กรวิชาชีพ

กระแสเวชระเบียน

ขั้นตอนของเวชระเบียนผู้ป่วยนอกตั้งแต่การลงทะเบียนจนถึงการจัดเก็บเวชระเบียนตามโครงร่าง (ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข) มีดังนี้ (กระทรวงสาธารณสุข, 2540: 15):

ผู้ป่วยซื้อตั๋วที่เคาน์เตอร์ลงทะเบียน
ผู้ป่วยที่มีตั๋วลงทะเบียนที่บริเวณรับผู้ป่วยนอก
พนักงานต้อนรับ บันทึกผู้ป่วยนอกในสมุดทะเบียน ชื่อผู้ป่วย หมายเลขเวชระเบียน ข้อมูลประจำตัว และข้อมูลทางสังคมของผู้ป่วย และบันทึกข้อร้องเรียนในบัตรโพลีคลินิก
เจ้าหน้าที่ที่แผนกต้อนรับทำบัตรแพทย์เพื่อมอบให้กับผู้ป่วยซึ่งต้องนำติดตัวไปรักษาซ้ำ
ซ้ำผู้ป่วยที่มีบัตรรักษาแล้วนอกจากต้องแสดงบัตรแล้วยังต้องแสดงบัตรรักษาต่อเจ้าหน้าที่ที่จะนำแฟ้มเวชระเบียนผู้ป่วยซ้ำ
บัตรโพลีคลินิกจะถูกส่งไปยังโพลีคลินิกที่ต้องการตามข้อร้องเรียนของผู้ป่วย ในขณะที่ผู้ป่วยมาที่โพลีคลินิกด้วยตัวเอง
เจ้าหน้าที่โพลีคลินิกบันทึกสมุดทะเบียนผู้ป่วยนอกในสมุดทะเบียนผู้ป่วยนอก ระบุชื่อ เลขที่เวชระเบียน ประเภทการมาเยี่ยม การดำเนินการหรือบริการ และอื่นๆ
เจ้าหน้าที่ที่โพลีคลินิก (พยาบาล) ทำรายงานหรือสรุปรายวันของผู้ป่วยนอก
เจ้าหน้าที่เวชระเบียนจะตรวจสอบความครบถ้วนของการกรอกเวชระเบียน ส่วนรายที่กรอกไม่ครบจะพยายามกรอกให้เสร็จทันที
เจ้าหน้าที่เวชระเบียนทำการสรุปทุกสิ้นเดือนเพื่อจัดทำรายงานและสถิติของโรงพยาบาล
ไฟล์เวชระเบียนของผู้ป่วยจะถูกจัดเก็บตามหมายเลขเวชระเบียน (มกราคม 2542: 79)

ดังนั้นการทบทวนจาก เกี่ยวกับ ความรู้.co.id เกี่ยวกับ เวชระเบียน ,หวังว่ามันจะเป็นประโยชน์