Медицинские записи: понимание по мнению экспертов, назначение, виды, функции и преимущества

Медицинские записи: понимание по мнению экспертов, цель, типы, функции и преимущества - Что такое медицинская карта? Термин, который, конечно же, используется в мире медицины. Чтобы лучше понять, что такое Медицинские записи, нам, конечно же, лучше обратиться к статье ниже.

Медицинские записи: понимание по мнению экспертов, назначение, виды, функции и преимущества

---

Медицинские записи — это записи или записи о том, кто, что, почему, когда и как пациента в период лечения, или другими словами, определение медицинской карты – это запись результатов лечения пациент. Ниже приведены некоторые определения согласно экспертам и законам:

Статья 46 часть (1) Закона о медицинской практике

Медицинская карта — это файл, который содержит записи и документы о личности пациента, обследовании, лечении, действиях и других услугах, оказанных пациентам.

Хаффман (1999)

Согласно Хаффману, медицинские записи — это факты, связанные с состоянием пациента, историей болезни и прошлые, а также текущие лекарства, написанные медицинскими работниками, предоставляющими услуги пациентам в.

Закон № 29 от 2004 г.

В соответствии с пунктом (1) статьи 46 Закона № 29 от 2004 г., касающимся медицинской практики, медицинские записи представляют собой файлы, содержащие записи. и документы, касающиеся личности пациента, медицинских осмотров, действий и других услуг, которые были предоставлены пациент.

ИДИ (2005)

Согласно IDI (2005 г.), медицинские записи представляют собой записи в письменной форме или описания услуг, предоставляемых медицинскими или медицинскими работниками пациенту.

Ханафия и Амир (2007)

По словам Ханафии и Амира, медицинские записи представляют собой сбор информации о личности, результатов анамнеза, обследований и записей всех действий медицинских работников с пациентами время от времени.

ПЕРМЕНКЕС Номер 269/МЕНКЕС/ПЕР/III/2008

Согласно PERMENKES № 269/MENKES/PER/III/2008, медицинские записи — это файлы, содержащие записи документов. о личности больного, обследовании, лечении, действиях и других услугах, оказанных пациент.

Назначение медицинских записей

Цель медицинской документации согласно Хатте (1985) состоит из нескольких аспектов, включая административные, юридические, финансовые, исследовательские, образовательные и документальные аспекты, которые объясняются следующим образом:

• Административные аспекты. Файл медицинской карты имеет административное значение, поскольку его содержимое включает действия, основанные на полномочия и ответственность медицинского и парамедицинского персонала в достижении целей службы здоровье.
• Медицинский аспект. Файл медицинской карты имеет медицинскую ценность, потому что карта используется в качестве основы для планирования лечения/ухода, который должен быть оказан пациенту.
• Юридический аспект. Дело медицинской карты имеет юридическую ценность, поскольку его содержание связано с проблемой обеспечения правовой определенности. на основе справедливости, в контексте усилий по обеспечению соблюдения закона и предоставления доказательств для обеспечения соблюдения справедливость.
• Финансовый аспект. Файл медицинской карты имеет денежную ценность, поскольку его содержимое включает данные и информацию, которые можно использовать при расчете стоимости лечения/действий и ухода.
• Исследовательский аспект. Файл медицинской карты имеет исследовательскую ценность, поскольку его содержимое включает данные/информацию, которые можно использовать в исследованиях и научных разработках в секторе здравоохранения.
• Образовательный аспект. Файл медицинской карты имеет образовательное значение, поскольку его содержимое включает в себя данные/информацию о развитии/хронологии и деятельности медицинских услуг, оказанных пациентам. Эта информация может быть использована в качестве учебных материалов/справочников в области медицинских профессий.
• Аспект документации. Файл истории болезни имеет документальное значение, поскольку его содержимое включает в себя источник воспоминаний. должны быть задокументированы и использованы в качестве материала для отчетности и отчетов сервисного центра здоровье.

Преимущества медицинских записей

По данным Медицинского совета Индонезии (2006 г.), преимущества медицинских карт включают:

• Лечение пациентов
  Медицинские записи полезны в качестве основы и руководства для планирования и анализа заболеваний, а также планирования лечения, ухода и медицинских мероприятий, которые должны быть оказаны пациентам.
• Улучшение качества обслуживания
  Ведение четких и полных медицинских записей для проведения медицинской практики улучшит качество обслуживания для защиты медицинского персонала и достижения общественного здоровья оптимальный.
• Образование и исследования
  Медицинская карта, представляющая собой информацию о хронологическом развитии заболевания, медицинских услугах, лечении и лечебных мероприятиях, полезный информационный материал для развития преподавания и научных исследований в области медицины и медицинских профессий зуб.
• Финансирование
  Файлы медицинских карт могут использоваться в качестве руководства и материала для определения финансирования медицинских услуг в медицинских учреждениях. Эти записи могут быть использованы в качестве доказательства финансирования для пациентов.
• Статистика здоровья
  Медицинские записи могут быть использованы в качестве материала для статистики здравоохранения, особенно для изучения развития общественного здравоохранения и определения числа больных определенными заболеваниями.
• Подтверждение юридических, дисциплинарных и этических проблем
  Медицинские записи являются основным письменным доказательством, поэтому они полезны при решении правовых, дисциплинарных и этических вопросов.

Использование медицинских записей

Использование медицинской документации включает в себя:

• Как средство коммуникации между врачами и другими работниками здравоохранения, принимающими участие в оказании услуг, лечении, уходе за больными.
• В качестве основы для планирования лечения/ухода за пациентами.
• Как письменное подтверждение всех действий службы, прогрессирования заболевания и лечения во время посещения/лечения пациента.
• В качестве материала для анализа, исследования и оценки качества услуг, оказываемых пациентам.
• Защита законных интересов пациентов, больниц, а также врачей и других медицинских работников.
• Предоставление специальных данных, которые очень полезны для исследовательских и образовательных целей.
• В качестве основы для расчета стоимости оплаты больным медицинских услуг.
• Станьте источником памяти, который необходимо документировать, а также материалом для отчетности и отчетов.

Типы медицинских записей

По срокам хранения различают 2 (два) вида медицинской документации, а именно:

Файл активной медицинской карты

а именно файлы медицинских карт, которые до сих пор активно используются в медицинских учреждениях, таких как больницы, и до сих пор хранятся в местах хранения файлов медицинских карт.

Неактивные файлы медицинских записей

а именно файлы медицинских карт, которые, если они хранятся не менее пяти лет в рабочей единице медицинских карт, учитываются с последней даты обслуживания пациента в медицинском учреждении или через пять лет после смерти мир.

Содержание и регистрация данных медицинской документации

Заполнить медицинскую карту

По данным Медицинского совета Индонезии (2006 г.), медицинская карта содержит два содержания, а именно:

• Примечания, а именно описание личности пациента, обследование пациента, диагноз, лечение, действия и другие услуги, оказываемые врачами и стоматологами или другими работниками здравоохранения в соответствии с компетентность.
• Документы, а именно полнота записей, таких как рентгеновские снимки, результаты лабораторных исследований и другая информация в соответствии с научной компетенцией.

Медицинские записи

Согласно Guwandi (1992), в медицинских записях имеется 4 (четыре) типа данных, в том числе:

• Персональные данные, включая личность пациента, начиная с имени, №. ID-карта, адрес, место рождения, дата рождения, тип пол, род занятий, ближайшие родственники, регистрационный номер, лечащий врач, происхождение направления, дата записи и дата выходить.
• Финансовые данные, а именно данные ответственного лица, адрес, компания, страховая компания, которая осуществляет страхование, тип страхования и номер полиса.
• Социальные данные, а именно данные о гражданстве, национальности, семейных связях, средствах к существованию, общественной деятельности и данные о социальном положении пациента.
• Медицинские данные, а именно медицинские данные пациента из анамнеза, физикальное обследование, общее состояние/пульс, артериальное давление, диагноз при поступлении, заметки лечение, прогресс/ухудшение состояния пациента, указания врача, вспомогательные обследования, лаборатории, рентген, ЭКГ, отчеты медсестры, записи о консультациях, операциях и других действиях, пока пациент находится вне стационара, и имя врача, который лечит пациента и Дата.

Хранение и архивирование медицинских карт

Медицинские записи хранятся в соответствии с регистрационным номером пациента или номером медицинской карты, которые сортируются на основе конечного числа (конечная цифра), среднего числа (средняя цифра) или прямого номера (прямой числовой). По данным Министерства здравоохранения Индонезии (2006 г.), в зависимости от места хранения файлов медицинских карт хранение медицинских карт делится на два типа, а именно:

Централизация

Центральная система хранения медицинской документации, а именно система хранения путем унификации файлы медицинских карт для амбулаторных, стационарных и неотложных пациентов в одной папке хранилище.

Децентрализация

Система хранения медицинских документов децентрализована, а именно система хранения путем разделения файлы медицинских карт для амбулаторных, неотложных и стационарных больных в отдельных папках и/или местах один. Обычно файлы медицинских карт для амбулаторной и неотложной помощи хранятся на стеллаже для хранения файлов медицинских карт в отделении медицинской документации или в зоне амбулаторной регистрации. в то время как файлы стационарных медицинских карт хранятся в другом помещении для хранения, например, в палате или регистрационном блоке, который отделен от места хранения стационарных медицинских карт. путь.

Процедуры организации медицинской документации

Ниже приведены несколько процедур организации медицинской документации, состоящих из:

Процедуры

Пункт (1) статьи 46 Закона о медицинской практике гласит, что врачи и стоматологи обязаны вести медицинские записи, занимаясь медицинской практикой. После оказания медицинских услуг пациентам, врачам и стоматологам немедленно заполнить медицинскую карту, заполнив или написав все услуги медицинской практики, которые были он сделал.

Каждая запись в медицинской карте должна быть проставлена ​​с указанием имени, времени и подписи сотрудника, оказывающего услугу или действие. Если при записи медицинской документации используются электронные информационные технологии, обязательство по проставлению подпись может быть заменена личным кодом (ПРИКОЛОТЬ).

В случае ошибки при записи в медицинской карте записи и файлы не могут быть удалены или удалены каким-либо образом. Изменения записей об ошибках в медицинской карте могут быть сделаны только путем зачеркивания и последующего проставления инициалов соответствующего офицера. Дальнейшее объяснение этой процедуры можно прочитать в Постановлении министра здравоохранения о медицинской документации и инструкциях по его выполнению.

Право собственности на медицинские записи

В соответствии с Законом о медицинской практике файлы медицинских карт принадлежат врачам, стоматологам или медицинским учреждениям, а содержание медицинских карт и приложений к документам принадлежат пациенту.

Хранение медицинских записей

Медицинские записи должны храниться и соблюдаться конфиденциально врачами, стоматологами и руководителями медицинских учреждений. Согласно постановлению министра здравоохранения, максимальный срок хранения составляет 5 лет, а резюме медицинской карты - не менее 25 лет.

Организация медицинских записей

Организация медицинских карт осуществляется в соответствии с Постановлением министра здравоохранения № 749a/Menkes/Per/XII/1989 о медицинских картах (в настоящее время пересматривается) и руководящими принципами реализации.

Руководство, контроль и надзор

На этапе руководства, контроля и надзора за медицинской картой это осуществляется центральным правительством, Медицинским советом Индонезии, местными органами власти, профессиональными организациями.

Поток медицинской документации

Поток амбулаторных медицинских карт от регистрации до хранения медицинских карт в общих чертах (согласно Министерству здравоохранения) выглядит следующим образом (Министерство здравоохранения, 1997: 15):

Пациенты покупают билеты на стойке регистрации.
Пациенты с билетами регистрируются в амбулаторном приемном отделении.
Регистратор, амбулаторный больной записывает в регистрационную книгу ФИО больного, номер медицинской карты, личность, социальные данные больного и фиксирует жалобы в поликлинической карте.
Сотрудник приемного отделения оформляет медицинскую карту для передачи пациенту, которую необходимо иметь при себе для повторного лечения.
Повторные пациенты, у которых уже есть карта лечения, помимо предъявления билета, должны также показать карту лечения сотруднику, который возьмет медицинскую карту повторного пациента.
Поликлиническая карта направляется в указанную поликлинику по жалобам больного, при этом больной сам приходит в поликлинику.
Сотрудник поликлиники записывает в книгу учета амбулаторных больных фамилию, номер медицинской карты, вид посещения, действие или оказанную услугу и т.д.
Сотрудники поликлиники (медицинские сестры) составляют отчеты или ежедневные сводки амбулаторных больных.
Медицинский регистратор проверяет полноту заполнения Медицинской карты, и в случае незаполненных прилагаются усилия для их немедленного заполнения.
Медицинский регистратор в конце каждого месяца подводит итоги, чтобы составлять отчеты и больничную статистику.
Файл медицинской карты пациента хранится в соответствии с номером медицинской карты (Januarsyah, 1999: 79).

Таким образом, отзыв от О базе знаний.co.id О Медицинские записи ,Надеюсь, это полезно.