Prontuário Médico: Entendimento Segundo Especialistas, Finalidade, Tipos, Funções e Benefícios

Prontuários Médicos: Entendimento Segundo Especialistas, Finalidade, Tipos, Funções e Benefícios - O que é um Registro Médico?, Um termo que obviamente é usado no mundo da medicina. Para entender melhor o que significa Registros Médicos, é claro, seria melhor nos referirmos ao artigo abaixo.

Prontuários Médicos: Entendimento Segundo Especialistas, Finalidade, Tipos, Funções e Benefícios

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Prontuários médicos são registros ou registros de quem, o quê, por que, quando e como os serviços são prestados a paciente durante o período de tratamento, ou seja, a definição de prontuário é o registro dos resultados do tratamento de paciente. A seguir estão algumas definições de acordo com especialistas e leis:

Artigo 46 parágrafo (1) da Lei de Prática Médica

Prontuário médico é um arquivo que contém anotações e documentos sobre a identidade do paciente, exames, tratamentos, ações e outros serviços prestados aos pacientes.

Huffman (1999)

Segundo Huffman, Registros Médicos são fatos relacionados à condição do paciente, histórico médico e medicamentos passados ​​e atuais escritos por profissionais de saúde que prestam serviços a pacientes o.

Lei nº 29 de 2004

De acordo com a Lei nº 29 de 2004, artigo 46, parágrafo (1) relativo à prática médica, prontuários são arquivos contendo anotações e documentos relativos à identidade do paciente, exames médicos, ações e outros serviços que tenham sido prestados a paciente.

IDI (2005)

De acordo com o IDI (2005), prontuários médicos são registros em forma escrita ou descrições de atividades de serviços prestados por médicos ou prestadores de serviços de saúde a um paciente.

Hanafiah e Amir (2007)

De acordo com Hanafiah e Amir, os prontuários são uma coleção de informações sobre identidade, resultados de anamnese, exames e registros de todas as atividades dos profissionais de saúde em pacientes ao longo do tempo.

PERMENKES Nº 269/MENKES/PER/III/2008

Segundo PERMENKES Nº 269/MENKES/PER/III/2008, prontuários são arquivos que contêm registros de documentos sobre a identidade do paciente, exame, tratamento, ação e outros serviços que foram prestados a paciente.

Finalidade dos Registros Médicos

A finalidade dos registros médicos de acordo com Hatta (1985) consiste em vários aspectos, incluindo aspectos administrativos, legais, financeiros, de pesquisa, educacionais e documentais, que são explicados a seguir:

• Aspectos administrativos. Um arquivo de prontuário tem valor administrativo porque seu conteúdo envolve ações baseadas em autoridade e responsabilidade como pessoal médico e paramédico na consecução dos objetivos do serviço saúde.
• Aspecto Médico. Um arquivo de prontuário tem valor médico, pois o prontuário é utilizado como base para o planejamento do tratamento/cuidado que deve ser prestado a um paciente.
• Aspecto Legal. Um arquivo de prontuário tem valor jurídico porque seu conteúdo se relaciona com o problema de garantir a segurança jurídica com base na justiça, no contexto dos esforços para fazer cumprir a lei e fornecer provas para fazer cumprir justiça.
• Aspecto financeiro. Um arquivo de prontuário tem valor monetário porque seu conteúdo envolve dados e informações que podem ser utilizados no cálculo do custo do tratamento/ação e cuidado.
• Aspecto de pesquisa. Um arquivo de prontuário tem valor de pesquisa, pois seu conteúdo envolve dados/informações que podem ser utilizados em pesquisas e desenvolvimento científico na área da saúde.
• Aspecto educacional. Um arquivo de prontuário tem valor educativo, pois seu conteúdo envolve dados/informações sobre a evolução/cronologia e atividades dos serviços médicos prestados aos pacientes. Essas informações podem ser utilizadas como material didático/referencial no campo das profissões da saúde.
• Aspecto da documentação. Um arquivo de histórico médico tem um valor de documentação, porque seu conteúdo envolve uma fonte de memórias devem ser documentados e usados ​​como material para relatórios de prestação de contas e instalações de serviço saúde.

Benefícios dos Registros Médicos

De acordo com o Conselho Médico da Indonésia (2006), os benefícios dos registros médicos incluem:

• Tratamento do paciente
  Os prontuários são úteis como base e guia para o planejamento e análise de doenças e planejamento de tratamentos, cuidados e ações médicas que devem ser dados aos pacientes.
• Melhoria da qualidade do serviço
  Fazer registros médicos claros e completos para a prática médica melhorará qualidade do serviço para proteger o pessoal médico e alcançar a saúde pública ótimo.
• Educação e Pesquisa
  Prontuário médico que é a informação sobre o desenvolvimento cronológico da doença, serviços médicos, tratamento e ação médica, útil para material informativo para o desenvolvimento de ensino e pesquisa no campo das profissões médicas e médicas dente.
• Financiamento
  Os arquivos de registros médicos podem ser usados ​​como guia e material para determinar o financiamento dos serviços de saúde nas unidades de saúde. Esses registros podem ser usados ​​como prova de financiamento para os pacientes.
• Estatísticas de saúde
  Os registros médicos podem ser usados ​​como material para estatísticas de saúde, especialmente para estudar a evolução da saúde pública e determinar o número de portadores de certas doenças.
• Prova de Questões Legais, Disciplinares e Éticas
  Os prontuários são a principal prova escrita, por isso são úteis na resolução de questões legais, disciplinares e éticas.

Uso de Registros Médicos

Os usos de registros médicos incluem:

• Como uma ferramenta de comunicação entre médicos e outros profissionais de saúde que participam da prestação de serviços, tratamento, atendimento aos pacientes.
• Como base para o planejamento do tratamento/cuidados prestados aos pacientes.
• Como evidência escrita de todas as ações de serviço, progressão da doença e tratamento durante a visita/tratamento do paciente.
• Como material para análise, pesquisa e avaliação da qualidade dos serviços prestados aos pacientes.
• Proteger os interesses legais de pacientes, hospitais, médicos e outros profissionais de saúde.
• Fornecendo dados especiais que são muito úteis para fins de pesquisa e educação.
• Como base para calcular o custo de pagar pelos serviços médicos do paciente.
• Torne-se uma fonte de memória que deve ser documentada, bem como material para prestação de contas e relatórios.

Tipos de Registros Médicos

Com base no tempo de armazenamento, existem 2 (dois) tipos de prontuários, a saber:

Arquivo de prontuário médico ativo

ou seja, arquivos de registros médicos que ainda são usados ​​ativamente em unidades de saúde, como hospitais, e ainda são armazenados em áreas de armazenamento de arquivos de registros médicos.

Arquivos de registros médicos inativos

nomeadamente os processos de prontuário que se forem conservados durante pelo menos cinco anos na unidade de trabalho prontuário são contabilizados desde a última data em que o paciente foi atendido em unidade de saúde ou cinco anos após o óbito mundo.

Conteúdo e registro de dados de registros médicos

Preencha o Registro Médico

De acordo com o Conselho Médico da Indonésia (2006), o prontuário contém dois conteúdos, a saber:

• Notas, nomeadamente uma descrição da identidade do paciente, exame do paciente, diagnóstico, tratamento, ação e outros serviços prestados por médicos e dentistas ou outros profissionais de saúde de acordo com competência.
• Documentos, nomeadamente a integralidade dos registos, tais como radiografias, resultados laboratoriais e outras informações de acordo com a competência científica.

Dados do Registro Médico

Segundo Guwandi (1992), existem 4 (quatro) tipos de dados em prontuários, dentre eles:

• Dados pessoais, isso inclui a identidade do paciente a partir do nome, não. Bilhete de identidade, morada, local de nascimento, data de nascimento, tipo sexo, ocupação, família imediata, número de registro, médico assistente, origem do encaminhamento, data de entrada e data sair.
• Dados financeiros, nomeadamente dados do responsável, morada, empresa, seguradora que subscreve, tipo de seguro e número da apólice.
• Dados sociais, nomeadamente dados sobre cidadania, nacionalidade, relações familiares, meios de subsistência, atividades comunitárias e dados sobre a posição social do paciente.
• Dados médicos, nomeadamente dados médicos do paciente de anamnese, exame físico, estado geral/pulso, tensão arterial, diagnóstico à admissão, notas tratamento, progresso/deterioração do paciente, instruções do médico, exames de apoio, laboratórios, raios-X, eletrocardiograma, relatórios da enfermeira, consultas, operações e outros registros de ações enquanto o paciente estiver fora do hospital e o nome do médico que trata o paciente e a data.

Armazenamento e arquivamento de registros médicos

Os registros médicos são armazenados de acordo com o número de registro do paciente ou número do prontuário que é classificado com base no número final (dígito terminal), número do meio (dígito do meio) ou número direto numérico). De acordo com o Ministério da Saúde da Indonésia (2006), com base no local onde os arquivos de prontuários são armazenados, o armazenamento de prontuários é dividido em dois tipos, a saber:

Centralização

Sistema central de armazenamento de documentos de registos médicos, nomeadamente um sistema de armazenamento através da unificação arquivos de registros médicos para pacientes ambulatoriais, internados e de atendimento de emergência em uma única pasta armazenar.

Descentralização

O sistema de armazenamento de documentos do prontuário é descentralizado, ou seja, um sistema de armazenamento por separação arquivos de prontuários para pacientes ambulatoriais, atendimento de emergência e pacientes internados em pastas e/ou locais separados sozinho. Normalmente, os arquivos de registros médicos para atendimento ambulatorial e de emergência são armazenados em um rack de armazenamento de arquivos de registros médicos na unidade de registros médicos ou na área de registro de pacientes ambulatoriais. enquanto os arquivos de prontuários de internação são armazenados em outra sala de armazenamento, como em uma enfermaria ou unidade de registro separada da área de armazenamento de prontuários de internação o caminho.

Procedimentos para Organização de Registros Médicos

A seguir estão vários procedimentos para organização de prontuários, consistindo em:

Procedimentos

O Artigo 46 parágrafo (1) da Lei de Prática Médica estipula que médicos e dentistas são obrigados a fazer registros médicos no exercício da medicina. Depois de fornecer serviços de prática médica para pacientes, médicos e dentistas imediatamente preencher o prontuário médico preenchendo ou escrevendo todos os serviços de prática médica que foram ele fez.

Cada anotação no prontuário deve ser afixada com o nome, horário e assinatura do oficial que prestou o serviço ou ação. Se o registro de prontuários utilizar tecnologia de informação eletrônica, a obrigação de afixar a assinatura pode ser substituída por um número de identificação pessoal (ALFINETE).

Em caso de erro no registro no prontuário, os registros e arquivos não poderão ser removidos ou excluídos de nenhuma forma. Alterações nos registros de erros no prontuário médico só podem ser feitas riscando e apondo as iniciais do oficial em questão. Mais explicações sobre este procedimento podem ser lidas no Regulamento do Ministro da Saúde relativo aos Registos Médicos e orientações para a sua implementação.

Propriedade de Registros Médicos

De acordo com a Lei de Prática Médica, os arquivos de prontuários pertencem a médicos, dentistas ou estabelecimentos de saúde, enquanto o conteúdo de prontuários e documentos anexos pertencem ao paciente.

Armazenamento de registros médicos

Os registros médicos devem ser armazenados e mantidos em sigilo por médicos, dentistas e líderes de unidades de saúde. De acordo com o Regulamento do Ministro da Saúde, o tempo máximo de armazenamento é de 5 anos e os currículos de prontuários são de pelo menos 25 anos.

Organização de Registros Médicos

A organização dos prontuários está de acordo com a Portaria do Ministro da Saúde nº 749a/Menkes/Per/XII/1989 sobre prontuários (em revisão) e diretrizes de implementação.

Orientação, Controle e Supervisão

Para o estágio de Orientação, Controle e Supervisão do Registro Médico, é realizado pelo governo central, o Conselho Médico da Indonésia, governos locais, organizações profissionais.

Fluxo de Registro Médico

O fluxo dos prontuários ambulatoriais desde o registro até o armazenamento dos prontuários em esquema (Segundo Ministério da Saúde) é o seguinte (Ministério da Saúde, 1997: 15):

Os pacientes compram ingressos no balcão de registro.
Os pacientes com tíquetes se registram na recepção do ambulatório.
A recepcionista, paciente ambulatorial registra no livro de registro o nome do paciente, número do prontuário, identidade e dados sociais do paciente e registra as reclamações no cartão da policlínica.
O responsável pela recepção faz um cartão médico para entregar ao paciente, que deve ser trazido com ele para tratamento repetido.
Os pacientes reincidentes que já possuem cartão de tratamento, além de terem que mostrar o ticket, também devem mostrar o cartão de tratamento ao oficial que levará o prontuário do paciente reincidente.
O cartão da policlínica é enviado à policlínica pretendida de acordo com as queixas do paciente, enquanto o paciente chega sozinho à policlínica.
O responsável pela policlínica registra no livro de Registro do Paciente Ambulatorial o nome, número do prontuário, tipo de visita, ação ou serviço prestado e assim por diante.
Oficiais da Policlínica (enfermeira) fazem relatórios ou recapitulação diária de pacientes ambulatoriais.
O oficial de registro médico verifica se o preenchimento do Registro Médico está completo e, para aqueles que não estão completos, são feitos esforços para preenchê-los imediatamente.
O oficial de registro médico faz uma recapitulação no final de cada mês, para fazer relatórios e estatísticas hospitalares.
O arquivo do Registro Médico do paciente é armazenado de acordo com o número do Registro Médico (Januarsyah, 1999: 79)

Assim, a revisão de Sobre o conhecimento.co.id Sobre Registros médicos ,Espero que seja útil.