医療記録：専門家による理解、目的、種類、機能、利点

医療記録の専門家による理解、目的、種類、機能、メリット - 医療記録とは、医療の世界では当然使われる用語です。 もちろん、医療記録の意味をより深く理解するには、以下の記事を参照する方が良いでしょう。

医療記録：専門家による理解、目的、種類、機能、利点

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医療記録とは、誰に、何を、なぜ、いつ、どのようにサービスを提供したかに関する記録または記録です。 治療期間中の患者、言い換えれば、医療記録の定義は、患者の治療結果の記録です。 忍耐強い。 専門家や法律によるいくつかの定義は次のとおりです。

医師法第46条第1項

医療記録は、患者の身元、検査、治療、行動、および患者に提供されたその他のサービスに関するメモや文書を含むファイルです。

ハフマン (1999)

ハフマンによれば、医療記録とは、患者の状態、病歴、および病歴に関連する事実です。 患者にサービスを提供する医療専門家によって書かれた過去および現在の医薬品 の。

2004 年法律第 29 号

医療行為に関する法律2004年法律第29号第46条第1項によれば、医療記録はメモを含むファイルです および患者の身元、健康診断、行為、および提供されたその他のサービスに関する文書 忍耐強い。

IDI (2005)

IDI (2005) によると、医療記録とは、医療または保健サービス提供者が患者に提供するサービス活動の書面による記録または説明です。

ハナフィアとアミール (2007)

ハナフィアとアミールによると、医療記録は、身元、既往歴、検査の結果、医療従事者の患者に対する随時のあらゆる活動の記録に関する情報の集合体です。

ペルメンケス番号 269/メンケス/PER/III/2008

PERMENKES Number 269/MENKES/PER/III/2008 によると、医療記録とは文書の記録を含むファイルです。 患者の身元、検査、治療、処置、その他のサービスについて 忍耐強い。

医療記録の目的

Hatta (1985) によると、医療記録の目的は、管理、法律、財務、研究、教育、文書化の側面を含むいくつかの側面で構成されており、それらは次のように説明されています。

• 管理面. 医療記録ファイルには、その内容に基づいたアクションが含まれるため、管理上の価値があります。 サービス目標を達成するための医療従事者および救急医療従事者としての権限と責任 健康。
• 医療的側面. 医療記録ファイルは、患者に提供する必要がある治療/ケアを計画するための基礎として使用されるため、医学的価値があります。
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• 法的側面. 医療記録ファイルが法的価値を持つのは、その内容が法的確実性の保証の問題に関連しているためです。 正義に基づき、法を執行し、法を執行するための証拠を提供する取り組みの文脈において 正義。
• 財務面。 医療記録ファイルには、その内容に治療/処置およびケアの費用の計算に使用できるデータと情報が含まれているため、金銭的価値があります。
• 研究面. 医療記録ファイルには、その内容に保健分野の研究や科学開発に使用できるデータ/情報が含まれているため、研究価値があります。
• 教育面。 医療記録ファイルには教育的価値があります。その内容には、患者に提供される医療サービスの展開/年表および活動に関するデータ/情報が含まれるからです。 この情報は、医療分野の教材/参考資料として使用できます。
• ドキュメントの側面. 病歴ファイルには記憶の源が含まれるため、文書としての価値があります。 説明責任およびサービス施設の報告書の資料として文書化して使用する必要があります。 健康。

医療記録の利点

インドネシア医療評議会 (2006) によると、医療記録の利点は次のとおりです。

• 患者の治療
  医療記録は、病気の計画と分析、および患者に提供する必要がある治療、ケア、医療行為の計画を立てるための基礎およびガイドとして役立ちます。
• サービス品質の向上
  医療行為を行うための明確かつ完全な医療記録を作成することで、医療行為が改善されます。 医療従事者の保護と公衆衛生の実現のためのサービスの質 最適な。
• 教育と研究
  病気の時系列的な経過、医療サービス、治療、医療行為に関する情報である医療記録、 医学および医療専門職の分野における教育および研究の発展のための情報資料として役立つ 歯。
• 融資
  医療記録ファイルは、医療施設における医療サービスの資金調達を決定するためのガイドおよび資料として使用できます。 これらの記録は、患者への資金提供の証拠として使用できます。
• 健康統計
  医療記録は、特に公衆衛生の発展を研究したり、特定の病気の患者数を特定したりするために、健康統計の資料として使用できます。
• 法的、規律および倫理的問題の証明
  医療記録は主な書面による証拠であるため、法的、懲戒的、倫理的問題の解決に役立ちます。

医療記録の使用

医療記録の用途には次のようなものがあります。

• 患者へのサービス、治療、ケアの提供に携わる医師と他の医療従事者との間のコミュニケーションツールとして。
• 患者に提供される治療/ケアを計画するための基礎として。
• 患者の来院/治療中のすべてのサービス行為、病気の進行および治療の書面による証拠として。
• 患者様に提供するサービスの質の分析・調査・評価の資料として。
• 患者、病院、医師、その他の医療従事者の法的利益を保護します。
• 研究や教育に役立つ特別なデータを提供します。
• 患者の医療サービスの支払いコストを計算するための基礎として。
• 説明責任や報告の資料となるだけでなく、文書化する必要がある記憶の源にもなります。

医療記録の種類

保管期間に基づいて、医療記録には次の 2 種類があります。

アクティブな医療記録ファイル

つまり、病院などの医療施設で現在も積極的に使用されており、医療記録ファイルの保管場所に保管されている医療記録ファイルです。

非アクティブな医療記録ファイル

つまり、医療記録作業単位で少なくとも 5 年間保管されている医療記録ファイルがカウントされます。 患者が最後に医療施設を受診した日以降、または死亡後 5 年が経過した日 世界。

医療記録データの内容と記録

医療記録を記入する

インドネシア医療評議会 (2006) によると、医療記録には次の 2 つの内容が含まれています。

• メモ、つまり患者の身元、患者の検査、診断、治療、行動、および 医師、歯科医師、またはその他の医療従事者が以下に従って実施するその他のサービス 能力。
• 文書、つまりX線写真、検査結果、科学的能力に応じたその他の情報などの記録の完全性。

医療記録データ

Guwandi (1992) によると、医療記録には次の 4 種類のデータがあります。

• 個人データ。これには名前から始まる患者の身元情報が含まれます。 IDカード、住所、出生地、生年月日、種類 性別、職業、近親者、登録番号、主治医、紹介元、入国日、日付 外出。
• 財務データ、すなわち担当者、住所、会社、引受保険会社、保険の種類、証券番号などのデータ。
• 社会データ、つまり市民権、国籍、家族関係、生計、地域活動、患者の社会的地位に関するデータ。
• 医療データ、つまり既往歴、身体検査、全身状態/脈拍、血圧、入院時の診断、メモからの患者の医療データ 治療、患者の進行/悪化、医師の指示、補助検査、検査室、X線、心電図、看護師の報告書、 患者の診察、手術、その他の通院中の行動記録及びその患者を治療した医師の氏名、 日付。

医療記録の保管とアーカイブ

診療記録は、患者登録番号または診療録番号に基づいて分類されて保管されます。 最終番号 (末尾の数字)、中間の番号 (中間の数字)、または直接番号 (ストレート番号) に基づいて 数値）。 インドネシア保健省 (2006) によると、医療記録ファイルが保管される場所に基づいて、医療記録の保管は次の 2 つのタイプに分類されます。

集中化

中央診療録文書保管システム、すなわち一元化による保管システム 外来患者、入院患者、救急患者の医療記録ファイルを 1 つのフォルダーにまとめます ストレージ。

分散化

医療記録文書保管システムは分散型、つまり分離して保管するシステムです。 外来患者、救急医療患者、入院患者の医療記録ファイルを別のフォルダーや場所に保管 一人で。 通常、外来および救急医療のための医療記録ファイルは、医療記録ユニットまたは外来登録エリアの医療記録ファイル保管ラックに保管されます。 入院患者の医療記録ファイルは、入院患者の医療記録保管場所とは別の病棟や記録ユニットなどの別の保管室に保管されます。 道。

医療記録の整理手順

以下に、医療記録を整理するためのいくつかの手順を示します。

手順

医師法第46条第1項は、医師、歯科医師は医療を行う際にカルテの作成を義務付けている。 患者、医師、歯科医師に医療行為サービスを提供した後、直ちに これまでに受けたすべての医療行為サービスを記入または書面で記入して医療記録を完成させます。 彼がやった。

医療記録の各メモには、サービスまたは措置を提供した職員の名前、時刻、署名が貼られなければなりません。 医療記録の記録に電子情報技術を利用する場合には、押印義務が課せられます。 署名は個人識別番号を使用して置き換えることができます （ピン）。

医療記録に記録する際にエラーが発生した場合、記録やファイルはいかなる方法でも削除または削除することはできません。 医療記録内の誤りの記録を変更するには、取り消し線を引いて、関係する職員のイニシャルを押印することによってのみ行うことができます。 この手順の詳細については、医療記録に関する保健大臣規則およびその実施のためのガイドラインを参照してください。

医療記録の所有権

医師法によれば、医療記録ファイルは医師、歯科医師または医療施設に帰属し、診療録や添付書類の内容は患者に帰属します。

医療記録の保管

医療記録は、医師、歯科医、医療施設の指導者によって保管され、機密として保管されなければなりません。 保健大臣の規定によれば、保管期間は最長 5 年、医療記録履歴書は少なくとも 25 年間保存されます。

医療記録の整理

医療記録の構成は、医療記録に関する保健大臣規則 No. 749a/Menkes/Per/XII/1989 (現在改訂中) および実施ガイドラインに従っています。

指導、管理、監督

医療記録段階の指導、管理、監督については、中央政府、インドネシア医療評議会、地方自治体、専門機関によって実施されます。

医療記録の流れ

外来診療記録の登録からカルテ保管までの概略の流れ（保健省による）は以下のとおりである（保健省、1997: 15）。

患者は登録カウンターでチケットを購入します。
チケットをお持ちの患者様は外来受付にて受付を行っていただきます。
受付係である外来患者は、患者の名前、医療記録番号、身元、患者の社会的データを登録簿に記録し、ポリクリニックカードに苦情を記録します。
受付エリアの職員は、患者に渡す医療カードを作成します。これは、繰り返しの治療のために持参する必要があります。
すでに治療カードを持っている再診患者は、チケットを提示する必要があるほか、再診患者の医療記録ファイルを受け取る担当官にも治療カードを提示する必要があります。
ポリクリニックカードは患者の訴えに応じて指定されたポリクリニックに送られ、患者は自分でポリクリニックに来ます。
ポリクリニックの担当者は、外来患者登録簿に名前、医療記録番号、訪問の種類、提供された行為やサービスなどを記録します。
ポリクリニックの職員 (看護師) は、外来患者の報告や毎日の要約を作成します。
医療記録担当者は医療記録の記入が完全であることを確認し、記入が完了していないものについては、直ちに記入するよう努めます。
医療記録担当者は毎月月末に総括を行い、報告書と病院の統計を作成します。
患者の医療記録ファイルは、医療記録番号に従って保存されます (Januarsyah、1999: 79)

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