Dossiers médicaux: compréhension selon les experts, objectifs, types, fonctions et avantages

Dossiers médicaux: compréhension selon les experts, finalité, types, fonctions et avantages - Qu'est-ce qu'un dossier médical?, un terme qui est bien sûr utilisé dans le monde de la médecine. Pour mieux comprendre ce que veut dire Dossier Médical, bien sûr, il vaudrait mieux que nous nous référions à l'article ci-dessous.

Dossiers médicaux: compréhension selon les experts, finalité, types, fonctions et avantages

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Les dossiers médicaux sont des dossiers ou des dossiers sur qui, quoi, pourquoi, quand et comment les services sont fournis à patient pendant la période de traitement, ou en d'autres termes, la définition d'un dossier médical est un enregistrement des résultats du traitement de patient. Voici quelques définitions selon les experts et les lois :

Article 46, paragraphe (1) de la loi sur la pratique médicale

Le dossier médical est un dossier qui contient des notes et des documents sur l'identité du patient, l'examen, le traitement, les actions et autres services qui ont été donnés aux patients.

Huffmann (1999)

Selon Huffman, les dossiers médicaux sont des faits liés à l'état du patient, ses antécédents médicaux et médicaments passés et actuels rédigés par des professionnels de la santé fournissant des services aux patients le.

Loi n° 29 de 2004

Selon la loi n° 29 de 2004, article 46 alinéa (1) concernant la pratique médicale, les dossiers médicaux sont des fichiers contenant des notes et documents concernant l'identité du patient, les examens médicaux, les actions et autres services qui ont été fournis à patient.

IDI (2005)

Selon l'IDI (2005), les dossiers médicaux sont des dossiers sous forme écrite ou des descriptions d'activités de service fournies par des prestataires de services médicaux ou de santé à un patient.

Hanafiah et Amir (2007)

Selon Hanafiah et Amir, les dossiers médicaux sont une collection d'informations sur l'identité, les résultats de l'anamnèse, les examens et les enregistrements de toutes les activités des agents de santé sur les patients de temps à autre.

PERMENKES Numéro 269/MENKES/PER/III/2008

Selon le numéro PERMENKES 269/MENKES/PER/III/2008, les dossiers médicaux sont des fichiers qui contiennent des enregistrements de documents sur l'identité du patient, l'examen, le traitement, l'action et d'autres services qui ont été donnés à patient.

Objectif des dossiers médicaux

Le but des dossiers médicaux selon Hatta (1985) comprend plusieurs aspects dont les aspects administratifs, juridiques, financiers, de recherche, d'éducation et de documentation, qui sont expliqués comme suit :

• Aspects administratifs. Un dossier médical a une valeur administrative car son contenu implique des actions basées sur autorité et responsabilité en tant que personnel médical et paramédical dans la réalisation des objectifs de service santé.
• Aspect médical. Un dossier médical a une valeur médicale, car le dossier sert de base à la planification des traitements/soins qui doivent être prodigués à un patient.
• Aspect Juridique. Un dossier médical a valeur juridique parce que son contenu relève du problème de la garantie de la sécurité juridique sur la base de la justice, dans le cadre des efforts visant à faire respecter la loi et à fournir des preuves pour faire respecter justice.
• Aspect financier. Un dossier médical a une valeur monétaire car son contenu comporte des données et des informations qui peuvent être utilisées dans le calcul du coût des traitements/actes et des soins.
• Volet recherche. Un dossier médical a une valeur de recherche, car son contenu implique des données/informations pouvant être utilisées dans la recherche et le développement scientifique dans le secteur de la santé.
• Aspect pédagogique. Un dossier médical a une valeur éducative, car son contenu implique des données/informations sur les développements/chronologie et les activités des services médicaux fournis aux patients. Ces informations peuvent être utilisées comme supports pédagogiques/références dans le domaine des professions de santé.
• Aspect documentaire. Un dossier d'antécédents médicaux a une valeur documentaire, car son contenu implique une source de souvenirs doivent être documentés et utilisés comme matériel pour la reddition de comptes et les rapports de l'établissement de service santé.

Avantages des dossiers médicaux

Selon le Conseil médical indonésien (2006), les avantages des dossiers médicaux comprennent :

• Traitement des patients
  Les dossiers médicaux sont utiles comme base et guide pour planifier et analyser la maladie et planifier le traitement, les soins et les actions médicales qui doivent être administrés aux patients.
• Amélioration de la qualité des services
  La tenue de dossiers médicaux clairs et complets pour l'exercice de la pratique médicale améliorera qualité de service pour protéger le personnel médical et assurer la santé publique optimale.
• Éducation et Recherche
  Dossier médical qui est une information sur l'évolution chronologique de la maladie, les services médicaux, le traitement et l'action médicale, utile pour le matériel d'information pour le développement de l'enseignement et de la recherche dans le domaine des professions médicales et médicales dent.
• Financement
  Les dossiers médicaux peuvent servir de guide et de matériel pour déterminer le financement des services de santé dans les établissements de santé. Ces dossiers peuvent servir de preuve de financement aux patients.
• Statistiques sur la santé
  Les dossiers médicaux peuvent être utilisés comme matériau pour les statistiques de santé, notamment pour étudier l'évolution de la santé publique et pour déterminer le nombre de personnes atteintes de certaines maladies.
• Preuve de problèmes juridiques, disciplinaires et éthiques
  Les dossiers médicaux sont la principale preuve écrite, ils sont donc utiles pour résoudre les problèmes juridiques, disciplinaires et éthiques.

Utilisation des dossiers médicaux

Les utilisations des dossiers médicaux comprennent :

• En tant qu'outil de communication entre les médecins et les autres agents de santé qui participent à la fourniture de services, de traitements et de soins aux patients.
• Comme base pour planifier le traitement / les soins prodigués aux patients.
• En tant que preuve écrite de toutes les actions de service, de la progression de la maladie et du traitement pendant la visite/le traitement du patient.
• Comme matériau d'analyse, de recherche et d'évaluation de la qualité des services fournis aux patients.
• Protéger les intérêts légaux des patients, des hôpitaux ainsi que des médecins et autres agents de santé.
• Fournir des données spéciales très utiles à des fins de recherche et d'éducation.
• Comme base de calcul du coût de paiement des services médicaux aux patients.
• Devenez une source de mémoire qui doit être documentée, ainsi qu'un matériau pour la reddition de comptes et les rapports.

Types de dossiers médicaux

En fonction de la durée de conservation, il existe 2 (deux) types de dossiers médicaux, à savoir :

Fichier de dossier médical actif

à savoir les fichiers de dossiers médicaux qui sont encore activement utilisés dans les établissements de soins de santé tels que les hôpitaux et qui sont toujours stockés dans des zones de stockage de dossiers médicaux.

Dossiers médicaux inactifs

à savoir les dossiers médicaux qui, s'ils sont conservés depuis au moins cinq ans dans l'unité de travail des archives médicales, sont comptés depuis la dernière date à laquelle le patient a été soigné dans un établissement de soins de santé ou cinq ans après le décès monde.

Contenu et enregistrement des données du dossier médical

Remplir le dossier médical

Selon le Conseil médical indonésien (2006), le dossier médical contient deux contenus, à savoir :

• Notes, à savoir une description de l'identité du patient, de l'examen du patient, du diagnostic, du traitement, de l'action et d'autres services rendus par des médecins et des dentistes ou d'autres agents de santé conformément à compétence.
• Documents, à savoir l'exhaustivité des dossiers, tels que les radiographies, les résultats de laboratoire et d'autres informations conformément à la compétence scientifique.

Données du dossier médical

Selon Guwandi (1992), il existe 4 (quatre) types de données dans les dossiers médicaux, dont :

• Données personnelles, cela inclut l'identité du patient à partir du nom, non. Carte d'identité, adresse, lieu de naissance, date de naissance, type sexe, profession, famille immédiate, numéro d'enregistrement, médecin traitant, origine de la référence, date d'entrée et date sortir.
• Données financières, à savoir données du responsable, adresse, société, compagnie d'assurance qui souscrit, type d'assurance et numéro de police.
• Données sociales, à savoir données sur la citoyenneté, la nationalité, les relations familiales, les moyens de subsistance, les activités communautaires et les données sur la position sociale du patient.
• Données médicales, à savoir données médicales du patient provenant de l'anamnèse, de l'examen physique, de l'état général/du pouls, de la tension artérielle, du diagnostic à l'admission, des notes traitement, progression/détérioration du patient, instructions du médecin, examens justificatifs, laboratoires, radiographies, électrocardiogramme, rapports de l'infirmière, consultations, opérations et autres dossiers d'action pendant que le patient est hors de l'hôpital et le nom du médecin qui traite le patient et la date.

Stockage et archivage des dossiers médicaux

Les dossiers médicaux sont stockés en fonction du numéro d'enregistrement du patient ou du numéro de dossier médical qui est trié basé sur le nombre final (chiffre terminal), le nombre du milieu (chiffre du milieu) ou le nombre direct (ligne droite numérique). Selon le ministère indonésien de la Santé (2006), en fonction de l'endroit où les dossiers médicaux sont stockés, le stockage des dossiers médicaux est divisé en deux types, à savoir :

Centralisation

Système central de stockage de documents de dossiers médicaux, à savoir système de stockage par unification dossiers médicaux des patients ambulatoires, hospitalisés et des soins d'urgence dans un seul dossier stockage.

Décentralisation

Le système de stockage des documents du dossier médical est décentralisé, à savoir un système de stockage par séparation dossiers médicaux pour les patients externes, les soins d'urgence et les patients hospitalisés dans des dossiers et/ou des emplacements séparés seul. Habituellement, les dossiers médicaux pour les soins ambulatoires et d'urgence sont stockés sur un support de stockage de dossiers médicaux dans l'unité des dossiers médicaux ou la zone d'enregistrement des patients externes. tandis que les dossiers médicaux des patients hospitalisés sont stockés dans une autre salle de stockage, par exemple dans un service ou une unité d'enregistrement séparé de la zone de stockage des dossiers médicaux des patients hospitalisés le chemin.

Procédures d'organisation des dossiers médicaux

Voici plusieurs procédures d'organisation des dossiers médicaux, consistant en :

Procédures

L'article 46, paragraphe (1) de la loi sur la pratique médicale stipule que les médecins et les dentistes sont tenus d'établir des dossiers médicaux dans l'exercice de la médecine. Après avoir fourni des services de pratique médicale aux patients, médecins et dentistes immédiatement compléter le dossier médical en remplissant ou en écrivant tous les services de pratique médicale qui ont été Il a fait.

Chaque note dans le dossier médical doit être apposée avec le nom, l'heure et la signature de l'agent fournissant le service ou l'action. Si l'enregistrement des dossiers médicaux utilise l'informatique, l'obligation d'apposer la signature peut être remplacée par l'utilisation d'un numéro d'identification personnel (ÉPINGLE).

En cas d'erreur lors de l'enregistrement dans le dossier médical, les dossiers et fichiers ne peuvent en aucun cas être retirés ou supprimés. Les modifications aux enregistrements d'erreurs dans le dossier médical ne peuvent se faire qu'en rayant puis en apposant les initiales de l'officier concerné. Une explication plus détaillée de cette procédure peut être lue dans le règlement du ministre de la santé concernant les dossiers médicaux et les directives pour sa mise en œuvre.

Propriété des dossiers médicaux

Selon la loi sur la pratique médicale, les dossiers médicaux appartiennent aux médecins, aux dentistes ou aux établissements de soins de santé, tandis que le contenu des dossiers médicaux et des pièces jointes appartient au patient.

Stockage des dossiers médicaux

Les dossiers médicaux doivent être conservés et gardés confidentiels par les médecins, les dentistes et les responsables des établissements de santé. Selon le règlement du ministre de la santé, la durée maximale de conservation est de 5 ans et les CV du dossier médical sont d'au moins 25 ans.

Organisation des dossiers médicaux

L'organisation des dossiers médicaux est conforme au règlement du ministre de la Santé numéro 749a/Menkes/Per/XII/1989 concernant les dossiers médicaux (en cours de révision) et aux directives d'application.

Orientation, contrôle et supervision

Pour l'étape d'orientation, de contrôle et de supervision du dossier médical, il est effectué par le gouvernement central, le Conseil médical indonésien, les gouvernements locaux, les organisations professionnelles.

Flux de dossier médical

Le flux des dossiers médicaux ambulatoires depuis l'enregistrement jusqu'au stockage des dossiers médicaux dans leurs grandes lignes (selon le ministère de la Santé) est le suivant (Ministère de la Santé, 1997: 15) :

Les patients achètent des billets au comptoir d'inscription.
Les patients munis de billets s'inscrivent à l'accueil ambulatoire.
Le réceptionniste, patient ambulatoire enregistre dans le registre le nom du patient, le numéro de dossier médical, l'identité et les données sociales du patient et enregistre les plaintes sur la carte de la polyclinique.
L'agent de la zone d'accueil établit une carte médicale à remettre au patient, qui doit être apportée avec lui pour un traitement répété.
Les patients récidivistes qui ont déjà une carte de traitement en plus de devoir montrer le ticket doivent également montrer la carte de traitement à l'agent qui prendra le dossier médical du patient répétitif.
La carte de polyclinique est envoyée à la polyclinique prévue en fonction des plaintes du patient, tandis que le patient se présente seul à la polyclinique.
Le responsable de la polyclinique enregistre dans le registre des patients externes le nom, le numéro du dossier médical, le type de visite, l'action ou le service fourni, etc.
Les agents de la Polyclinique (infirmier) font des rapports ou récapitulent quotidiennement les patients ambulatoires.
Le responsable du dossier médical vérifie la complétude du remplissage du dossier médical et pour ceux qui ne sont pas complets, des efforts sont faits pour les compléter immédiatement.
Le responsable du dossier médical fait un récapitulatif à la fin de chaque mois, pour établir des rapports et des statistiques hospitalières.
Le dossier médical du patient est stocké selon le numéro du dossier médical (Januarsyah, 1999: 79)

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