Expedientes Médicos: Comprensión Según Expertos, Finalidad, Tipos, Funciones y Prestaciones

Expedientes Médicos: Entendimiento Según Expertos, Finalidad, Tipos, Funciones y Prestaciones - ¿Qué es una Historia Clínica?, término que por supuesto se utiliza en el mundo de la medicina. Para comprender mejor lo que significa Registros médicos, por supuesto, sería mejor para nosotros consultar el artículo a continuación.

Expedientes Médicos: Comprensión Según Expertos, Finalidad, Tipos, Funciones y Prestaciones

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Los registros médicos son registros o registros de quién, qué, por qué, cuándo y cómo se brindan los servicios a paciente durante el período de tratamiento, o en otras palabras, la definición de un registro médico es un registro de los resultados del tratamiento de paciente. Las siguientes son algunas definiciones según expertos y leyes:

Artículo 46 párrafo (1) de la Ley de Práctica Médica

La historia clínica es un archivo que contiene notas y documentos sobre la identidad del paciente, el examen, el tratamiento, las acciones y otros servicios que se han prestado a los pacientes.

Huffmann (1999)

Según Huffman, los registros médicos son hechos relacionados con la condición del paciente, el historial médico y medicamentos pasados ​​y actuales escritos por profesionales de la salud que brindan servicios a los pacientes el.

Ley N° 29 de 2004

De acuerdo con la Ley No. 29 de 2004, artículo 46, párrafo (1) sobre la práctica médica, los registros médicos son archivos que contienen notas y documentos relativos a la identidad del paciente, exámenes médicos, actuaciones y otros servicios que se hayan prestado a paciente.

IDI (2005)

De acuerdo con IDI (2005), los registros médicos son registros en forma escrita o descripciones de actividades de servicio proporcionadas por proveedores de servicios médicos o de salud a un paciente.

Hanafiah y Amir (2007)

Según Hanafiah y Amir, los registros médicos son una colección de información sobre identidad, resultados de anamnesis, exámenes y registros de todas las actividades de los trabajadores de la salud en pacientes de vez en cuando.

PERMENKES Número 269/MENKES/PER/III/2008

Según PERMENKES Número 269/MENKES/PER/III/2008, la historia clínica es un expediente que contiene registro de documentos sobre la identidad del paciente, examen, tratamiento, actuación y demás servicios que se le han prestado paciente.

Propósito de los registros médicos

El propósito de los registros médicos según Hatta (1985) consta de varios aspectos que incluyen aspectos administrativos, legales, financieros, de investigación, educativos y de documentación, que se explican a continuación:

• Aspectos administrativos. Un archivo de historia clínica tiene valor administrativo porque su contenido involucra acciones basadas en autoridad y responsabilidad como personal médico y paramédico en el logro de los objetivos del servicio salud.
• Aspecto Médico. Un archivo de historia clínica tiene valor médico, porque el registro se utiliza como base para la planificación del tratamiento/cuidado que debe darse a un paciente.
• Aspecto legal. Un archivo de historia clínica tiene valor jurídico porque su contenido se relaciona con el problema de garantizar la seguridad jurídica sobre la base de la justicia, en el contexto de los esfuerzos para hacer cumplir la ley y proporcionar pruebas para hacer cumplir justicia.
• Aspecto financiero. Un archivo de registro médico tiene valor monetario porque su contenido incluye datos e información que se pueden utilizar para calcular el costo del tratamiento/acción y atención.
• Aspecto de investigación. Un archivo de historia clínica tiene valor investigativo, porque su contenido involucra datos/información que puede ser utilizada en la investigación y desarrollo científico en el sector salud.
• Aspecto educativo. Un archivo de registro médico tiene valor educativo, porque su contenido incluye datos/información sobre desarrollos/cronología y actividades de los servicios médicos prestados a los pacientes. Esta información puede utilizarse como material didáctico/referencia en el campo de las profesiones de la salud.
• Aspecto de la documentación. Un archivo de historia clínica tiene un valor de documentación, porque su contenido implica una fuente de recuerdos. debe documentarse y usarse como material para la rendición de cuentas y los informes de las instalaciones de servicio salud.

Beneficios de los registros médicos

Según el Consejo Médico de Indonesia (2006), los beneficios de los registros médicos incluyen:

• Tratamiento del paciente
  La historia clínica es útil como base y guía para la planificación y análisis de la enfermedad y la planificación del tratamiento, cuidados y actuaciones médicas que se deben dar a los pacientes.
• Mejora de la calidad del servicio
  La realización de registros médicos claros y completos para la realización de la práctica médica mejorará calidad del servicio para proteger al personal médico y lograr la salud pública óptimo
• Educación e Investigación
  Expediente médico que es información sobre el desarrollo cronológico de la enfermedad, servicios médicos, tratamiento y actuación médica, útil para material de información para el desarrollo de la docencia y la investigación en el campo de la medicina y las profesiones médicas diente.
• Financiación
  Los archivos de historias clínicas pueden utilizarse como guía y material para determinar el financiamiento de los servicios de salud en los establecimientos de salud. Estos registros se pueden utilizar como prueba de financiación a los pacientes.
• Estadísticas de salud
  Los registros médicos pueden utilizarse como material para las estadísticas de salud, especialmente para estudiar la evolución de la salud pública y determinar el número de personas que padecen determinadas enfermedades.
• Prueba de Cuestiones Legales, Disciplinarias y Éticas
  Los registros médicos son la principal prueba escrita, por lo que son útiles para resolver cuestiones legales, disciplinarias y éticas.

Uso de registros médicos

Los usos de los registros médicos incluyen:

• Como herramienta de comunicación entre los médicos y otros trabajadores de la salud que participan en la prestación de servicios, tratamiento, atención a los pacientes.
• Como base para la planificación del tratamiento/atención que se brinda a los pacientes.
• Como evidencia escrita de todas las acciones de servicio, progresión de la enfermedad y tratamiento mientras el paciente está visitando/tratado.
• Como material de análisis, investigación y evaluación de la calidad de los servicios prestados a los pacientes.
• Proteger los intereses legales de pacientes, hospitales, así como de médicos y otros trabajadores de la salud.
• Proporcionar datos especiales que son muy útiles para fines de investigación y educación.
• Como base para calcular el costo de pago de los servicios médicos del paciente.
• Conviértase en una fuente de memoria que debe ser documentada, así como material para la rendición de cuentas y los informes.

Tipos de registros médicos

Con base en el tiempo de almacenamiento, existen 2 (dos) tipos de registros médicos, a saber:

Expediente de Historia Clínica Activa

a saber, archivos de registros médicos que todavía se usan activamente en instalaciones de atención médica tales como hospitales y todavía se almacenan en áreas de almacenamiento de archivos de registros médicos.

Archivos de registros médicos inactivos

es decir, los archivos de registros médicos que si se han mantenido durante al menos cinco años en la unidad de trabajo de registros médicos se cuentan desde la última fecha en que el paciente fue atendido en un centro de atención médica o cinco años después de la muerte mundo.

Contenido y registro de los datos de la historia clínica

Rellenar la Historia Clínica

Según el Consejo Médico de Indonesia (2006), la historia clínica tiene dos contenidos, a saber:

• Notas, a saber, una descripción de la identidad del paciente, examen del paciente, diagnóstico, tratamiento, acción y otros servicios realizados por médicos y dentistas u otros trabajadores de la salud de acuerdo con competencia.
• Documentos, es decir, la integridad de los registros, como radiografías, resultados de laboratorio y otra información de acuerdo con la competencia científica.

Datos de registros médicos

Según Guwandi (1992), existen 4 (cuatro) tipos de datos en las historias clínicas, entre ellos:

• Datos personales, esto incluye la identidad del paciente a partir del nombre, no. DNI, dirección, lugar de nacimiento, fecha de nacimiento, tipo sexo, ocupación, familia inmediata, número de registro, médico tratante, origen de la derivación, fecha de ingreso y fecha salir.
• Datos económicos, a saber, datos del responsable, domicilio, empresa, compañía aseguradora que suscribe, tipo de seguro y número de póliza.
• Datos sociales, a saber, datos sobre ciudadanía, nacionalidad, relaciones familiares, medios de subsistencia, actividades comunitarias y datos sobre la posición social del paciente.
• Datos médicos, en concreto datos médicos de pacientes a partir de anamnesis, examen físico, estado general/pulso, presión arterial, diagnóstico al ingreso, notas tratamiento, progreso/deterioro del paciente, instrucciones del médico, exámenes de apoyo, laboratorios, radiografías, electrocardiogramas, informes de enfermería, registros de consultas, operaciones y otras actuaciones mientras el paciente está fuera del hospital y el nombre del médico que atiende al paciente y la fecha.

Almacenamiento y archivo de registros médicos

Los registros médicos se almacenan de acuerdo con el número de registro del paciente o el número de registro médico que se ordena basado en el número final (dígito terminal), número medio (dígito medio) o número directo (cifra numérico). Según el Ministerio de Salud de Indonesia (2006), según la ubicación donde se almacenan los archivos de registros médicos, el almacenamiento de registros médicos se divide en dos tipos, a saber:

Centralización

Sistema central de almacenamiento de documentos de registros médicos, en concreto, un sistema de almacenamiento mediante la unificación archivos de registros médicos para pacientes ambulatorios, hospitalizados y de atención de emergencia en una sola carpeta almacenamiento.

Descentralización

El sistema de almacenamiento de documentos de historia clínica es descentralizado, es decir, un sistema de almacenamiento por separación archivos de registros médicos para pacientes ambulatorios, atención de emergencia y pacientes hospitalizados en carpetas y/o lugares separados solo. Por lo general, los archivos de registros médicos para atención ambulatoria y de emergencia se almacenan en un estante de almacenamiento de archivos de registros médicos en la unidad de registros médicos o en el área de registro de pacientes ambulatorios. mientras que los archivos de registros médicos de pacientes hospitalizados se almacenan en otra sala de almacenamiento, como en una sala o unidad de registro que está separada del área de almacenamiento de registros médicos de pacientes hospitalizados el camino.

Procedimientos para la Organización de Registros Médicos

Los siguientes son varios procedimientos para organizar los registros médicos, que consisten en:

Procedimientos

El párrafo 1 del artículo 46 de la Ley del ejercicio de la medicina estipula que los médicos y dentistas están obligados a elaborar registros médicos en el ejercicio de la medicina. Después de brindar servicios de práctica médica a pacientes, médicos y dentistas inmediatamente completar la historia clínica llenando o escribiendo todos los servicios de la práctica médica que han sido Él hizo.

Cada nota en el expediente médico debe estar adherida con el nombre, hora y firma del funcionario que brinda el servicio o acción. Si el registro de la historia clínica utiliza tecnología de la información electrónica, la obligación de colocar la firma puede ser reemplazada usando un número de identificación personal (ALFILER).

En caso de error en el registro en la historia clínica, los registros y archivos no podrán ser eliminados o eliminados de ninguna manera. Los cambios en los registros de errores en el registro médico solo se pueden hacer tachando y luego colocando las iniciales del oficial en cuestión. Se puede leer una explicación más detallada de este procedimiento en el Reglamento del Ministro de Salud relativo a los Registros Médicos y las pautas para su implementación.

Propiedad de registros médicos

De acuerdo con la Ley de Práctica Médica, los archivos de registros médicos pertenecen a médicos, dentistas o establecimientos de atención médica, mientras que el contenido de los registros médicos y los documentos adjuntos pertenecen al paciente.

Almacenamiento de registros médicos

Los registros médicos deben ser almacenados y mantenidos confidencialmente por médicos, dentistas y líderes de los establecimientos de salud. De acuerdo con el Reglamento del Ministro de Salud, el tiempo máximo de almacenamiento es de 5 años y las hojas de vida de los registros médicos son de al menos 25 años.

Organización de registros médicos

La organización de los registros médicos está de acuerdo con el Reglamento del Ministro de Salud Número 749a/Menkes/Per/XII/1989 sobre Registros Médicos (actualmente en revisión) y las pautas de implementación.

Orientación, Control y Supervisión

La etapa de Orientación, Control y Supervisión de la Historia Clínica está a cargo del gobierno central, el Consejo Médico de Indonesia, los gobiernos locales y las organizaciones profesionales.

Flujo de registros médicos

El flujo de registros médicos de pacientes ambulatorios desde el registro hasta el almacenamiento de registros médicos en esquema (Según el Ministerio de Salud) es el siguiente (Ministerio de Salud, 1997: 15):

Los pacientes compran boletos en el mostrador de registro.
Los pacientes con ticket se registran en el área de recepción de consultas externas.
El recepcionista, paciente ambulatorio, registra en el libro de registro el nombre del paciente, número de historia clínica, identidad y datos sociales del paciente y registra las quejas en la tarjeta del policlínico.
El oficial en el área de recepción hace una tarjeta médica para entregar al paciente, la cual debe traer con él o ella para el tratamiento repetido.
Los pacientes reincidentes que ya cuenten con tarjeta de tratamiento además de tener que mostrar el ticket también deben mostrar la tarjeta de tratamiento al oficial que llevará el expediente médico del paciente reincidente.
La tarjeta de policlínica se envía a la policlínica prevista de acuerdo con las quejas del paciente, mientras que el paciente llega solo a la policlínica.
El funcionario del policlínico anota en el Libro de Registro de Pacientes de Consulta Externa el nombre, número de historia clínica, tipo de visita, acción o servicio brindado, etc.
Los funcionarios del Policlínico (enfermera) realizan informes o recapitulaciones diarias de los pacientes ambulatorios.
El oficial de registro médico verifica la integridad del llenado del Registro Médico y para aquellos que no están completos, se hacen esfuerzos para completarlos de inmediato.
El oficial de registro médico hace un resumen al final de cada mes, para hacer informes y estadísticas del hospital.
El archivo de Historia Clínica del paciente se almacena de acuerdo con el número de Historia Clínica (Januarsyah, 1999: 79)

Así la revisión de Sobre el conocimiento.co.id Acerca de Registros médicos ,Espero que sea útil.