السجلات الطبية: التعريف والغرض والأنواع والوظائف والفوائد

السجلات الطبية: التعريف حسب الخبراء والغرض والأنواع والوظائف والفوائد - ما هو السجل الطبي ؟، مصطلح يستخدم بالتأكيد في عالم الطب. لفهم معنى السجلات الطبية بشكل أفضل ، بالطبع ، سيكون من الأفضل إذا نظرنا إلى المقالة أدناه.

السجلات الطبية: الفهم وفقًا للخبراء والغرض والأنواع والوظائف والفوائد

---

السجلات الطبية هي سجلات أو سجلات لمن وماذا ولماذا ومتى وكيف يتم تقديم الخدمات للمرضى المريض خلال فترة العلاج ، أو بمعنى آخر ، تعريف السجل الطبي هو تسجيل لنتائج العلاج للمرضى مريض. وإليكم بعض المعاني عند الخبراء والقانون:

المادة 46 فقرة (1) من قانون الممارسة الطبية

السجل الطبي هو ملف يحتوي على السجلات والمستندات المتعلقة بهوية المريض والفحص والعلاج والإجراءات وغيرها من الخدمات التي تم تقديمها للمرضى.

هوفمان (1999)

وفقًا لهوفمان ، فإن السجلات الطبية هي حقائق تتعلق بحالة المريض وتاريخه الطبي وتاريخه الأدوية السابقة والحالية التي كتبها متخصصون في مجال الصحة يقدمون الرعاية للمرضى الذي - التي.

قانون رقم 29 لسنة 2004

بموجب القانون رقم 29 لسنة 2004 ، المادة 46 فقرة (1) بشأن الممارسة الطبية ، فإن السجلات الطبية هي ملفات تحتوي على سجلات والوثائق المتعلقة بهوية المريض والفحوصات الطبية والإجراءات والخدمات الأخرى التي تم تقديمها للمرضى مريض.

IDI (2005)

وفقًا لـ IDI (2005) ، السجل الطبي هو تسجيل مكتوب أو وصف لأنشطة الخدمة التي يقدمها مقدم الخدمة الطبية أو الصحية للمريض.

حنفية وأمير (2007)

وفقًا لحنفية وأمير ، فإن السجل الطبي عبارة عن مجموعة من المعلومات حول الهوية ونتائج تدوين التاريخ والفحص وسجلات جميع أنشطة العاملين في مجال الرعاية الصحية على المرضى من وقت لآخر.

بيرمنتس رقم 269 / مينكيس / بير / III / 2008

وفقًا لـ PERMENKES Number 269 / MENKES / PER / III / 2008 ، فإن السجلات الطبية هي ملفات تحتوي على سجلات المستندات حول هوية المريض والفحص والعلاج والعمل والخدمات الأخرى التي تم تقديمها للمرضى مريض.

الغرض من السجل الطبي

الغرض من السجلات الطبية على أساس حتا (1985) يتكون من عدة جوانب تشمل الجوانب الإدارية والقانونية والمالية والبحثية والتعليمية والتوثيق ، والتي يتم شرحها على النحو التالي:

• الجوانب الإدارية. ملف السجل الطبي له قيمة إدارية لأن محتوياته تتضمن إجراءات تستند إلى السلطة والمسؤولية كموظفين طبيين ومساعدين طبيين في تحقيق أهداف الخدمة صحة.
• الجانب الطبي. ملف السجل الطبي له قيمة طبية ، لأن السجل يستخدم كأساس لتخطيط العلاج / الرعاية التي يجب تقديمها للمريض.
• الجانب القانوني. ملف السجل الطبي له قيمة قانونية لأن محتوياته تنطوي على مسألة ضمان اليقين القانوني على أساس العدالة ، في سياق الجهود المبذولة لإنفاذ القانون وتقديم الأدلة لإنفاذه عدالة.
• الجانب المالي. ملف السجل الطبي له قيمة نقدية لأنه يحتوي على بيانات ومعلومات يمكن استخدامها في حساب تكلفة العلاج / الإجراء والرعاية.
• جانب البحث. ملف السجل الطبي له قيمة بحثية ، لأن محتوياته تتضمن بيانات / معلومات يمكن استخدامها في البحث وتطوير العلوم في قطاع الصحة.
• الجوانب التربوية. ملف السجل الطبي له قيمة تعليمية ، لأن محتوياته تتضمن بيانات / معلومات حول تطور / التسلسل الزمني وأنشطة الخدمات الطبية المقدمة للمرضى. يمكن استخدام هذه المعلومات كمواد / مرجع للتدريس في مهنة الصحة.
• جانب التوثيق. ملف السجل الطبي له قيمة توثيق ، لأن محتوياته تتضمن مصدر ذاكرة وهو يجب توثيقها واستخدامها كمواد لتقارير المساءلة ومرفق الخدمة صحة.

فوائد السجلات الطبية

وفقًا للمجلس الطبي الإندونيسي (2006) ، تشمل فوائد السجلات الطبية ما يلي:

• علاج المريض
  تعتبر السجلات الطبية مفيدة كأساس ودليل لتخطيط وتحليل الأمراض وتخطيط العلاج والرعاية والإجراءات الطبية التي يجب تقديمها للمرضى.
• تحسين جودة الخدمة
  سيحسن إنشاء سجل طبي واضح وكامل لتنفيذ الممارسة الطبية جودة الخدمة لحماية العاملين في المجال الطبي وتحقيق صحة عامة جيدة أفضل.
• التعليم والبحث
  السجل الطبي وهو عبارة عن معلومات عن التطور الزمني للأمراض والخدمات الطبية والعلاج والإجراءات الطبية ، مفيدة كمواد إعلامية لتطوير التدريس والبحث في المهن الطبية والطبية سن.
• التمويل
  يمكن استخدام ملفات السجلات الطبية كتعليمات ومواد لتحديد التمويل في الخدمات الصحية في المرافق الصحية. يمكن استخدام هذه السجلات كدليل على التمويل للمريض.
• إحصاءات صحية
  يمكن استخدام السجلات الطبية كمواد للإحصاءات الصحية ، خاصة لدراسة تطور الصحة العامة وتحديد عدد المصابين بأمراض معينة.
• إثبات القضايا القانونية والانضباط والأخلاقية
  السجلات الطبية هي الدليل الكتابي الرئيسي ، لذا فهي مفيدة في حل القضايا القانونية والتأديبية والأخلاقية.

استخدامات السجلات الطبية

استخدامات السجلات الطبية ومنها:

• كأداة اتصال بين الأطباء والعاملين الصحيين الآخرين الذين يشاركون في تقديم الخدمات والعلاج والرعاية للمرضى.
• كأساس لتخطيط العلاج / الرعاية المقدمة للمرضى.
• كدليل مكتوب على جميع إجراءات الخدمة وتطور المرض وعلاجه أثناء زيارة / علاج المريض.
• كمواد للتحليل والبحث وتقييم جودة الخدمات المقدمة للمرضى.
• حماية المصالح القانونية للمرضى والمستشفيات وكذلك الأطباء والعاملين الصحيين الآخرين.
• توفير بيانات خاصة مفيدة جدًا لأغراض البحث والتعليم.
• كأساس لحساب تكلفة الدفع مقابل الخدمات الطبية للمرضى.
• كن مصدرًا للذاكرة يجب توثيقه ، وكذلك مادة للمساءلة والتقارير.

أنواع السجلات الطبية

بناءً على وقت التخزين ، هناك نوعان (نوعان) من السجلات الطبية ، وهما:

ملف السجل الطبي النشط

وهي ملفات السجلات الطبية التي لا تزال مستخدمة بنشاط في مرافق الرعاية الصحية مثل المستشفيات ولا تزال مخزنة في منطقة تخزين ملفات السجلات الطبية.

ملف السجل الطبي غير النشط

أي ملف السجل الطبي الذي ، إذا تم تخزينه لمدة لا تقل عن خمس سنوات في وحدة عمل السجل الطبي ، يتم احتسابه منذ آخر تاريخ تمت فيه خدمة المريض في مرفق للرعاية الصحية أو بعد خمس سنوات من الوفاة العالمية.

محتوى وتسجيل بيانات السجلات الطبية

املأ السجلات الطبية

وفقًا للمجلس الطبي الإندونيسي (2006) ، تحتوي السجلات الطبية على عنصرين ، وهما:

• الملاحظات ، وهي وصف هوية المريض وفحص المريض والتشخيص والعلاج والعمل و خدمات أخرى ، سواء قام بها الأطباء وأطباء الأسنان وغيرهم من العاملين الصحيين وفقًا لها مهارة.
• المستندات ، وهي اكتمال الملاحظات ، مثل الأشعة السينية والنتائج المعملية وغيرها من المعلومات وفقًا لكفاءتهم العلمية.

بيانات السجلات الطبية

وفقًا لـ Guwandi (1992) ، هناك 4 (أربعة) أنواع من البيانات في السجلات الطبية ، بما في ذلك:

• البيانات الشخصية ، وتشمل هوية المريض بدءاً من الاسم ، لا. بطاقة الهوية ، العنوان ، مكان الميلاد ، تاريخ الميلاد ، النوع الجنس والوظيفة والأسرة المباشرة ورقم التسجيل والطبيب المعالج وأصل الإحالة وتاريخ القبول والتاريخ مخرج.
• البيانات المالية وهي بيانات الشخص المسؤول والعنوان والشركة وشركة التأمين التي تتحملها ونوع التأمين ورقم الوثيقة.
• البيانات الاجتماعية ، وهي بيانات عن المواطنة والجنسية والعلاقات الأسرية وسبل العيش والأنشطة المجتمعية وبيانات عن الوضع الاجتماعي للمرضى.
• البيانات الطبية ، وهي البيانات الطبية للمريض من التاريخ ، والفحص البدني ، والحالة العامة / النبض ، وضغط الدم ، والتشخيص عند الدخول ، والملاحظات العلاج ، تقدم المريض / الانحدار ، تعليمات الطبيب ، الفحوصات الداعمة ، المختبرات ، صور الأشعة السينية ، تخطيط القلب ، تقارير الممرضة ، الاستشارات والعمليات وسجلات الإجراءات الأخرى أثناء خروج المريض من المستشفى واسم الطبيب الذي يعالج المريض و التاريخ.

تخزين وأرشفة السجلات الطبية

يتم تخزين السجلات الطبية حسب رقم تسجيل المريض أو رقم السجل الطبي المصنف بناءً على الرقم النهائي (رقم طرفي) أو الرقم الأوسط (الرقم الأوسط) أو الرقم المباشر (مستقيم عددية). وفقًا لوزارة الصحة الإندونيسية (2006) ، بناءً على موقع تخزين ملف السجلات الطبية ، ينقسم تخزين السجلات الطبية إلى نوعين ، وهما:

المركزية

نظام تخزين مستندات السجلات الطبية المركزي ، وهو عبارة عن نظام تخزين يتم دمجه ملفات السجلات الطبية الخاصة بالعيادات الخارجية والمرضى الداخليين وحالات الطوارئ في مجلد حيث تخزين.

اللامركزية

نظام تخزين مستندات السجلات الطبية اللامركزي ، وهو عبارة عن نظام تخزين عن طريق الفصل ملفات السجلات الطبية للمرضى الخارجيين ورعاية الطوارئ والمرضى الداخليين في مجلدات و / أو أماكن منفصلة بشكل منفصل. عادةً ما يتم تخزين ملفات السجلات الطبية في العيادات الخارجية والطوارئ على رف تخزين ملفات السجلات الطبية في وحدة السجلات الطبية أو في منطقة تسجيل المرضى الخارجيين. بينما يتم تخزين ملف السجل الطبي للمرضى الداخليين في غرفة تخزين أخرى ، مثل جناح أو وحدة تسجيل منفصلة عن منطقة تخزين السجلات الطبية للمرضى الداخليين. الطريقة.

إجراءات تنظيم السجلات الطبية

فيما يلي بعض الإجراءات الخاصة بتنظيم السجلات الطبية ، وتتكون من:

إجراءات

تنص المادة 46 فقرة (1) من قانون الممارسة الطبية على أن الأطباء وأطباء الأسنان ملزمون بعمل سجلات طبية في ممارسة المهنة الطبية. بعد تقديم خدمات الممارسة الطبية للمرضى والأطباء وأطباء الأسنان على الفور أكمل السجل الطبي عن طريق ملء أو كتابة جميع خدمات الممارسة الطبية التي تم إجراؤها فعلت.

يجب أن يُلصق كل سجل في السجل الطبي باسم ووقت وتوقيع الضابط الذي قدم الخدمة أو الإجراء. في حالة تسجيل السجلات الطبية باستخدام تقنية المعلومات الإلكترونية ، يجب إلصاقها يمكن استبدال التوقيع باستخدام رقم تعريف شخصي (دبوس).

في حالة حدوث خطأ أثناء التسجيل في السجل الطبي ، لا يجوز حذف السجلات والملفات أو حذفها بأي شكل من الأشكال. لا يمكن إجراء التغييرات في الملاحظات الخاصة بالأخطاء في السجل الطبي إلا عن طريق حذف الأحرف الأولى من اسم الموظف المعني ثم لصقها. يمكن قراءة المزيد من الشرح لهذا الإجراء في لائحة وزير الصحة المتعلقة بالسجلات الطبية وإرشادات تنفيذها.

ملكية السجلات الطبية

وفقًا لقانون الممارسة الطبية ، تعود ملفات السجلات الطبية إلى الأطباء أو أطباء الأسنان أو مرافق الرعاية الصحية ، بينما تعود محتويات السجلات الطبية ومرفقات المستندات إلى المريض.

تخزين السجلات الطبية

يجب الاحتفاظ بالسجلات الطبية وسرية من قبل الأطباء وأطباء الأسنان وقادة المرافق الصحية. الحد الأقصى للوقت للتخزين وفقًا للائحة وزير الصحة هو 5 سنوات والسجلات الطبية لا تقل عن 25 عامًا.

تنظيم السجلات الطبية

تنظيم السجلات الطبية وفقًا للائحة وزير الصحة رقم 749a / Menkes / Per / XII / 1989 المتعلقة بالسجلات الطبية (قيد المراجعة حاليًا) وإرشادات تنفيذها.

التدريب والرقابة والإشراف

بالنسبة للتوجيه والتحكم والإشراف على مرحلة السجل الطبي ، يتم تنفيذها من قبل الحكومة المركزية والمجلس الطبي الإندونيسي والحكومات المحلية والمنظمات المهنية.

تدفق السجلات الطبية

تدفق السجلات الطبية للمرضى الخارجيين من التسجيل إلى تخزين السجلات الطبية بشكل موجز (وفقًا لوزارة الصحة) هو كما يلي (Depkes ، 1997: 15):

يشتري المريض تذكرة من مكتب التسجيل.
المرضى الذين لديهم سجل تذاكر في منطقة استقبال المرضى الخارجيين.
يسجل موظفو الاستقبال والعيادات الخارجية في السجل اسم المريض ورقم السجل الطبي والهوية والبيانات الاجتماعية للمريض وتسجيل الشكاوى على بطاقة العيادة.
يقوم الموظف في منطقة استقبال المريض بعمل بطاقة طبية ليتم تسليمها للمريض ، والتي يجب إحضارها أو في حالة إعادة علاج المريض.
كرر المرضى الذين لديهم بالفعل بطاقة طبية ، بالإضافة إلى الاضطرار إلى إظهار تذكرة ، يجب عليهم أيضًا إظهار بطاقة العلاج إلى الموظف الذي سيأخذ ملف السجل الطبي للمريض المتكرر.
يتم إرسال بطاقة العيادة إلى العيادة المقصودة حسب شكوى المريض ، بينما يأتي المريض بمفرده إلى المستوصف.
يسجل مسؤول العيادة في العيادة الخارجية الاسم ورقم السجل الطبي ونوع الزيارة والإجراءات أو الخدمات المقدمة وما إلى ذلك.
يقوم المسؤولون في العيادة (الممرضات) بإعداد تقارير أو تلخيص يومي لمرضى العيادات الخارجية.
يتحقق ضابط السجل الطبي من اكتمال ملء السجل الطبي وبالنسبة لأولئك الذين لم يكتملوا ، سيحاولون على الفور إكماله.
يقوم موظف السجلات الطبية بعمل تلخيص في نهاية كل شهر لإعداد التقارير وإحصاءات المستشفى.
يتم تخزين ملفات السجلات الطبية للمريض حسب رقم السجل الطبي الخاص بهم (Januarsyah، 1999: 79)

هذا هو الاستعراض من حول Knowledge.co.id حول سجلات طبية ,ربما يكون مفيدا.