السجلات الطبية: الفهم وفقًا للخبراء والغرض والأنواع والوظائف والفوائد

السجلات الطبية: الفهم وفقًا للخبراء والغرض والأنواع والوظائف والفوائد - ما هو السجل الطبي ؟، مصطلح يستخدم بالطبع في عالم الطب. لفهم ما تعنيه السجلات الطبية بشكل أفضل ، سيكون من الأفضل بالطبع الرجوع إلى المقالة أدناه.

السجلات الطبية: الفهم وفقًا للخبراء والغرض والأنواع والوظائف والفوائد

---

السجلات الطبية هي سجلات أو سجلات لمن وماذا ولماذا ومتى وكيف تقدم الخدمات المريض خلال فترة العلاج ، أو بمعنى آخر ، تعريف السجل الطبي هو تسجيل لنتائج العلاج مريض. فيما يلي بعض التعريفات حسب الخبراء والقوانين:

المادة 46 فقرة (1) من قانون الممارسة الطبية

السجل الطبي هو ملف يحتوي على ملاحظات ووثائق حول هوية المريض والفحص والعلاج والإجراءات وغيرها من الخدمات التي تم تقديمها للمرضى.

هوفمان (1999)

وفقًا لهوفمان ، فإن السجلات الطبية هي حقائق تتعلق بحالة المريض وتاريخه الطبي و الأدوية السابقة والحالية المكتوبة من قبل المتخصصين في الرعاية الصحية الذين يقدمون الخدمات للمرضى ال.

قانون رقم 29 لسنة 2004

بموجب القانون رقم 29 لسنة 2004 ، المادة 46 فقرة (1) بشأن الممارسة الطبية ، فإن السجلات الطبية هي ملفات تحتوي على ملاحظات والوثائق المتعلقة بهوية المريض والفحوصات الطبية والإجراءات والخدمات الأخرى التي تم تقديمها إليه مريض.

IDI (2005)

وفقًا لـ IDI (2005) ، فإن السجلات الطبية عبارة عن سجلات مكتوبة أو أوصاف لأنشطة الخدمة التي يقدمها مقدمو الخدمات الطبية أو الصحية للمريض.

حنفية وأمير (2007)

وفقًا لحنفية وأمير ، فإن السجلات الطبية هي عبارة عن مجموعة من المعلومات حول الهوية ونتائج سوابق المريض والامتحانات وسجلات جميع أنشطة العاملين في مجال الرعاية الصحية على المرضى من وقت لآخر.

بيرمنتس رقم 269 / مينكيس / بير / III / 2008

وفقًا لـ PERMENKES Number 269 / MENKES / PER / III / 2008 ، فإن السجلات الطبية هي ملفات تحتوي على سجلات المستندات حول هوية المريض والفحص والعلاج والعمل والخدمات الأخرى التي تم تقديمها له مريض.

الغرض من السجلات الطبية

يتألف الغرض من السجلات الطبية حسب حتا (1985) من عدة جوانب تشمل الجوانب الإدارية والقانونية والمالية والبحثية والتعليمية والتوثيقية ، والتي يتم شرحها على النحو التالي:

• الجوانب الإدارية. ملف السجل الطبي له قيمة إدارية لأن محتوياته تتضمن إجراءات تستند إلى السلطة والمسؤولية كموظفين طبيين ومساعدين طبيين في تحقيق أهداف الخدمة صحة.
• الجانب الطبي. ملف السجل الطبي له قيمة طبية ، لأن السجل يستخدم كأساس لتخطيط العلاج / الرعاية التي يجب تقديمها للمريض.
• الجانب القانوني. ملف السجل الطبي له قيمة قانونية لأن محتوياته تتعلق بمشكلة ضمان اليقين القانوني على أساس العدالة ، في سياق الجهود المبذولة لإنفاذ القانون وتقديم الأدلة لإنفاذها عدالة.
• الجانب المالي. ملف السجل الطبي له قيمة نقدية لأن محتوياته تتضمن بيانات ومعلومات يمكن استخدامها في حساب تكلفة العلاج / الإجراء والرعاية.
• جانب البحث. ملف السجل الطبي له قيمة بحثية ، لأن محتوياته تتضمن بيانات / معلومات يمكن استخدامها في البحث والتطوير العلمي في قطاع الصحة.
• الجانب التربوي. ملف السجل الطبي له قيمة تعليمية ، لأن محتوياته تتضمن بيانات / معلومات حول التطورات / التسلسل الزمني وأنشطة الخدمات الطبية المقدمة للمرضى. يمكن استخدام هذه المعلومات كمواد تعليمية / مراجع في مجال المهن الصحية.
• جانب التوثيق. يحتوي ملف التاريخ الطبي على قيمة توثيق ، لأن محتوياته تتضمن مصدرًا للذكريات يجب توثيقها واستخدامها كمواد لتقارير المساءلة ومرفق الخدمة صحة.

فوائد السجلات الطبية

وفقًا للمجلس الطبي الإندونيسي (2006) ، تشمل فوائد السجلات الطبية ما يلي:

• علاج المريض
  تعتبر السجلات الطبية مفيدة كأساس ودليل لتخطيط وتحليل المرض والتخطيط للعلاج والرعاية والإجراءات الطبية التي يجب أن تعطى للمرضى.
• تحسين جودة الخدمة
  سوف يتحسن إعداد سجلات طبية واضحة وكاملة لتنفيذ الممارسة الطبية جودة الخدمة لحماية الكوادر الطبية وتحقيق الصحة العامة أفضل.
• التعليم والبحث
  السجل الطبي وهو عبارة عن معلومات عن التطور الزمني للمرض والخدمات الطبية والعلاج والإجراءات الطبية ، مفيدة للمواد الإعلامية لتطوير التدريس والبحث في مجال المهن الطبية والطبية سن.
• التمويل
  يمكن استخدام ملفات السجلات الطبية كدليل ومادة لتحديد تمويل الخدمات الصحية في المنشآت الصحية. يمكن استخدام هذه السجلات كدليل على التمويل للمرضى.
• إحصاءات صحية
  يمكن استخدام السجلات الطبية كمواد للإحصاءات الصحية ، وخاصة لدراسة التطورات الصحية العامة وتحديد عدد المصابين بأمراض معينة.
• إثبات القضايا القانونية والانضباط والأخلاقية
  السجلات الطبية هي الدليل الكتابي الرئيسي ، لذا فهي مفيدة في حل القضايا القانونية والتأديبية والأخلاقية.

استخدام السجلات الطبية

تشمل استخدامات السجلات الطبية ما يلي:

• كأداة اتصال بين الأطباء والعاملين الصحيين الآخرين الذين يشاركون في تقديم الخدمات والعلاج والرعاية للمرضى.
• كأساس لتخطيط العلاج / الرعاية الممنوحة للمرضى.
• كدليل مكتوب على جميع إجراءات الخدمة ، وتطور المرض وعلاجه أثناء زيارة المريض / علاجه.
• كمواد للتحليل والبحث وتقييم جودة الخدمات المقدمة للمرضى.
• حماية المصالح القانونية للمرضى والمستشفيات وكذلك الأطباء والعاملين الصحيين الآخرين.
• توفير بيانات خاصة مفيدة جدًا للأغراض البحثية والتعليمية.
• كأساس لحساب تكلفة الدفع مقابل الخدمات الطبية للمرضى.
• كن مصدرًا للذاكرة يجب توثيقه ، وكذلك مادة للمساءلة والتقارير.

أنواع السجلات الطبية

بناءً على وقت التخزين ، هناك نوعان (نوعان) من السجلات الطبية ، وهما:

ملف السجل الطبي النشط

وهي ملفات السجلات الطبية التي لا تزال مستخدمة بنشاط في مرافق الرعاية الصحية مثل المستشفيات ولا تزال مخزنة في مناطق تخزين ملفات السجلات الطبية.

ملفات السجلات الطبية غير النشطة

وهي ملفات السجلات الطبية التي إذا تم الاحتفاظ بها لمدة خمس سنوات على الأقل في وحدة عمل السجل الطبي يتم احتسابها منذ آخر تاريخ تمت فيه خدمة المريض في مرفق للرعاية الصحية أو بعد خمس سنوات من الوفاة عالم.

محتويات وتسجيل بيانات السجلات الطبية

املأ السجل الطبي

وفقًا للمجلس الطبي الإندونيسي (2006) ، يحتوي السجل الطبي على عنصرين ، وهما:

• الملاحظات ، وهي وصف هوية المريض وفحص المريض والتشخيص والعلاج والعمل و الخدمات الأخرى التي يؤديها الأطباء وأطباء الأسنان أو غيرهم من العاملين الصحيين وفقًا لها كفاءة.
• الوثائق وهي اكتمال السجلات مثل الأشعة السينية ونتائج المختبر وغيرها من المعلومات بما يتوافق مع الكفاءة العلمية.

بيانات السجلات الطبية

وفقًا لـ Guwandi (1992) ، هناك 4 (أربعة) أنواع من البيانات في السجلات الطبية ، بما في ذلك:

• البيانات الشخصية ، وهذا يشمل هوية المريض ابتداء من الاسم ، لا. بطاقة الهوية ، العنوان ، مكان الميلاد ، تاريخ الميلاد ، النوع الجنس ، المهنة ، الأسرة المباشرة ، رقم التسجيل ، الطبيب المعالج ، أصل الإحالة ، تاريخ الدخول ، والتاريخ الخروج.
• البيانات المالية وهي بيانات الشخص المسؤول والعنوان والشركة وشركة التأمين التي تكتتب ونوع التأمين ورقم الوثيقة.
• البيانات الاجتماعية ، وهي بيانات عن الجنسية والجنسية والعلاقات الأسرية وسبل العيش والأنشطة المجتمعية وبيانات عن الوضع الاجتماعي للمريض.
• البيانات الطبية ، وهي البيانات الطبية للمريض من سوابق المريض ، والفحص البدني ، والحالة العامة / النبض ، وضغط الدم ، والتشخيص عند الدخول ، والملاحظات العلاج ، تقدم / تدهور المريض ، تعليمات الطبيب ، الفحوصات الداعمة ، المختبرات ، الأشعة السينية ، رسم القلب ، تقارير الممرضات ، الاستشارات والعمليات وسجلات الإجراءات الأخرى أثناء خروج المريض من المستشفى واسم الطبيب الذي يعالج المريض و التاريخ.

تخزين وأرشفة السجلات الطبية

يتم تخزين السجلات الطبية حسب رقم تسجيل المريض أو رقم السجل الطبي الذي يتم فرزه بناءً على الرقم النهائي (رقم طرفي) أو الرقم الأوسط (الرقم الأوسط) أو الرقم المباشر (مستقيم عددية). وفقًا لوزارة الصحة الإندونيسية (2006) ، بناءً على المكان الذي يتم فيه تخزين ملفات السجلات الطبية ، ينقسم تخزين السجلات الطبية إلى نوعين ، وهما:

المركزية

نظام تخزين مستندات السجلات الطبية المركزية ، أي نظام التخزين عن طريق التوحيد ملفات السجلات الطبية للمرضى الخارجيين والداخليين ومرضى رعاية الطوارئ في مجلد واحد تخزين.

اللامركزية

إن نظام تخزين مستندات السجلات الطبية لا مركزي ، أي نظام التخزين عن طريق الفصل ملفات السجلات الطبية للمرضى الخارجيين ورعاية الطوارئ والمرضى الداخليين في مجلدات و / أو أماكن منفصلة وحيد. عادةً ما يتم تخزين ملفات السجلات الطبية الخاصة بالعيادات الخارجية ورعاية الطوارئ على رف تخزين ملفات السجلات الطبية في وحدة السجلات الطبية أو منطقة تسجيل المرضى الخارجيين. بينما يتم تخزين ملفات السجلات الطبية للمرضى الداخليين في غرفة تخزين أخرى ، مثل الجناح أو وحدة السجلات المنفصلة عن منطقة تخزين السجلات الطبية للمرضى الداخليين الطريقة.

إجراءات تنظيم السجلات الطبية

فيما يلي عدة إجراءات لتنظيم السجلات الطبية ، وتتكون من:

إجراءات

تنص المادة 46 فقرة (1) من قانون الممارسة الطبية على أن الأطباء وأطباء الأسنان ملزمون بعمل سجلات طبية في ممارسة الطب. بعد تقديم خدمات الممارسة الطبية للمرضى والأطباء وأطباء الأسنان على الفور أكمل السجل الطبي عن طريق ملء أو كتابة جميع خدمات الممارسة الطبية التي تم إجراؤها هو فعل.

يجب أن تُلصق كل ملاحظة في السجل الطبي باسم ووقت وتوقيع الضابط الذي يقدم الخدمة أو الإجراء. إذا كان تسجيل السجلات الطبية يستخدم تقنية المعلومات الإلكترونية ، فيجب إلصاقها يمكن استبدال التوقيع باستخدام رقم تعريف شخصي (دبوس).

في حالة حدوث خطأ أثناء التسجيل في السجل الطبي ، لا يجوز حذف السجلات والملفات أو حذفها بأي شكل من الأشكال. لا يمكن إجراء التغييرات على سجلات الأخطاء في السجل الطبي إلا عن طريق الشطب ثم وضع الأحرف الأولى من اسم الموظف المعني. يمكن قراءة المزيد من الشرح لهذا الإجراء في لائحة وزير الصحة المتعلقة بالسجلات الطبية والمبادئ التوجيهية لتنفيذها.

ملكية السجلات الطبية

وفقًا لقانون الممارسة الطبية ، تعود ملفات السجلات الطبية إلى الأطباء أو أطباء الأسنان أو مرافق الرعاية الصحية ، بينما تعود محتويات السجلات الطبية ومرفقات المستندات إلى المريض.

تخزين السجلات الطبية

يجب تخزين السجلات الطبية والحفاظ عليها بسرية من قبل الأطباء وأطباء الأسنان وقادة المرافق الصحية. وفقًا للائحة وزير الصحة ، فإن الحد الأقصى لوقت التخزين هو 5 سنوات والسجلات الطبية لا تقل عن 25 عامًا.

تنظيم السجلات الطبية

يتم تنظيم السجلات الطبية وفقًا للائحة وزير الصحة رقم 749a / Menkes / Per / XII / 1989 المتعلقة بالسجلات الطبية (قيد المراجعة حاليًا) وإرشادات التنفيذ.

التوجيه والرقابة والإشراف

بالنسبة للتوجيه والتحكم والإشراف على مرحلة السجل الطبي ، يتم تنفيذها من قبل الحكومة المركزية والمجلس الطبي الإندونيسي والحكومات المحلية والمنظمات المهنية.

تدفق السجلات الطبية

تدفق السجلات الطبية للمرضى الخارجيين من التسجيل إلى تخزين السجلات الطبية بشكل موجز (وفقًا لوزارة الصحة) هو كما يلي (وزارة الصحة ، 1997: 15):

يشتري المرضى التذاكر من مكتب التسجيل.
يتم تسجيل المرضى الحاصلين على تذاكر في منطقة استقبال المرضى الخارجيين.
يسجل موظف الاستقبال والمرضى الخارجيون في دفتر السجل اسم المريض ورقم السجل الطبي والهوية والبيانات الاجتماعية للمريض ويسجل الشكاوى على بطاقة العيادة.
يقوم الموظف في منطقة الاستقبال بعمل بطاقة طبية لإعطاء المريض ، والتي يجب إحضارها معه لتكرار العلاج.
كرر المرضى الذين لديهم بالفعل بطاقة علاج إلى جانب إظهار التذكرة ، يجب عليهم أيضًا إظهار بطاقة العلاج إلى الموظف الذي سيأخذ ملف السجل الطبي للمريض المكرر.
يتم إرسال بطاقة العيادة إلى العيادة المقصودة حسب شكوى المريض ، بينما يأتي المريض إلى العيادة بنفسه.
يسجل مسؤول العيادة في سجل المرضى الخارجيين الاسم ورقم السجل الطبي ونوع الزيارة والعمل أو الخدمة المقدمة وما إلى ذلك.
يقوم المسؤولون في العيادة (الممرضة) بإعداد تقارير أو إعادة تلخيص يومي لمرضى العيادات الخارجية.
يتحقق موظف السجلات الطبية من اكتمال تعبئة السجل الطبي وبالنسبة لأولئك الذين لم يكتملوا ، يتم بذل الجهود لإكمالها على الفور.
يقوم موظف السجلات الطبية بعمل ملخص في نهاية كل شهر ، لإعداد التقارير وإحصاءات المستشفى.
يتم حفظ ملف السجل الطبي للمريض حسب رقم السجل الطبي (Januarsyah، 1999: 79)

وبالتالي فإن المراجعة من حول Knowledge.co.id عن سجلات طبية ,اتمنى ان يكون مفيد